ЛІКУВАННЯ РАН

Історія хірургії якоюсь мірою є історією лікування ран. Кваліфікація хірурга і сьогодні великою мірою оцінюється за його вмінням лікувати рану. Кожен історичний період хірурги відзначався певними рівнем знань, методами і способами лікування ран. Однак усі ці способи до XX ст. були консервативними, безкровними, хоча окремі лікарі задовго до цього висловлювали думку про доцільність використання хірургічного методу. Так, військовий лікар російської армії українець Я.О.Чаруковський, учасник російсько-турецької війни 1828— 1829 pp., у своїй книзі "Военно-по-ходная медицина" (1836—1837) вказував, що "всякую ушибленную рану надо превратить в порезанную й ле-чить сию скоросоединительно". Яке яскраве, містке за змістом і лаконічне за формою визначення суті первинної обробки рани, операції, яка стала основою лікування свіжих ран майже через 100 років після цього. Однак треба зазначити, що ця геніальна теза не могла бути в ті часи реалізована на практиці, оскільки її не можна було теоретично обгрунтувати через незнання причини нагноєння ран. Консервативний метод лікування ран протягом багатьох століть був емпіричним. Засоби, що використовувалися для лікування ран, були найрізноманітніші — від рослин та їх складових чи продуктів переробки (листя та соки рослин, попіл рослин та тварин), тканин та секретів тварин (жир, кров, жовч, сеча тощо) до хімічних речовин (вино, спирт, сірка, йод, мідна сіль сірчаної кислоти, масла, карболова кислота і т.ін.) і застосовування високої температури (припікання рани розпеченим залізом, заливання її окропом чи киплячою олією тощо).

Лише після з'ясування причин гниття та нагноєння ран, відкриття збудників інфекції ран (Л. Пастер, Д. Лістер, Р. Кох та ін.), тобто з другої половини XIX ст., консервативне лікування ран отримало наукове підґрунтя. Але й після цього консервативний метод, який ще довго залишався єдиним у лікуванні ран (фактично до першої світової війни), не забезпечував бажаних наслідків через неможливість зупинити процеси розмноження мікрофлори та розвитку інфекції в рані. Важливим поштовхом до застосування хірургічного втручання були експерименти П. Фрідріха (1898), який встановив, що після забруднення рани у тварини мікрофлорою остання протягом 6 год пристосовується до умов перебування в середовищі рани і не розмножується. Це дало можливість зробити висновок, що розвитку інфекції в рані можна запобігти за умови видалення заселених мікроорганізмами країв рани в перші години (6 год) після виникнення її, тобто до початку розмноження в ній мікробів. Досягнення хірургії в галузі антисептики та асептики, успіхи в галузі мікробіології та емпіричний досвід поодиноких випадків успішного лікування ран їх розтином стали науковим фундаментом для впровадження в роки першої світової війни французькими хірургами (Gaudier, Lamaitre та ін.), а також окремими хірургами російської армії (М.М. Петров, В.А. Опель, О.П. Кримов) хірургічної обробки свіжих вогнепальних ран. У французькій армії цьому сприяли широка мережа залізниць і висока щільність населених пунктів (міст), що дозволяло швидко транспортувати поранених у військові шпиталі і там оперувати їх та лікувати без евакуації. Ця операція одержала запропоновану ще Дезо назву — debri-dement (буквально розсупонювання, тобто розкриття, розтин рани, іноді з частковим видаленням розміжчених тканин). Вона була ще мало схожа на сучасну первинну хірургічну обробку рани, але за умови доповнення методом перманентного промивання рани рідиною Карель—Дакена (хлорною водою) дала набагато кращі наслідки, ніж всі попередні способи лікування ран. Хірургічна обробка рани впродовж двох десятиріч удосконалювалась і поширювалась. Перед Другою світовою війною були в основному розроблені принципи і техніка її проведення. Було встановлено, що без видалення з рани некротичних змертвілих тканин неможливо досягти її санації від мікрофлори і запобігти розвитку інфекції. Домогтися ж звільнення від мертвих тканин одним лише розтином рани неможливо, для цього треба розтин рани доповнювати ще й розрізуванням її країв та дна. У разі неможливості повного видалення ушкоджених тканин потрібно зробити хоч часткове видалення їх. Запровадження в практику хірургічної обробки рани хоч і різко підвищило ефективність їх лікування, не означало, що треба відмовитись від інших методів лікування. Навпаки^ досвід засвідчив, що повне вирізування ушкоджених тканин у рані в більшості випадків неможливе, а це означає, що створити з допомогою операції умови для запобігання розвитку інфекції в більшості випадків неможливо. Все це обумовлює застосування й інших, окрім хірургічного, методів лікування ран, спрямованих, зокрема, на пригнічення в них мікрофлори та створення умов, що унеможливлюють її розвиток.

На сьогодні лікування ран є комплексним і диференційованим залежно від характеру (операційна, асептична чи випадкова, свіжа, інфікована чи гнійна), походження рани та індивідуальних особливостей організму постраждалого. Комплексне лікування ран включає як місцеві, так і загальнотерапевтичні заходи. Тактично лікування ран проводиться одночасно місцевими і загальними заходами або ж місцевими заходами на тлі загальної терапії.

Лікування свіжих ран

Головна мета лікування свіжих ран полягає в запобіганні розвитку в них інфекції і одержанні можливостей для закриття їх і загоювання первинним натягом. Найефективнішим способом досягнення такої мети є своєчасне проведення хірургічної обробки рани.

Це складна операція, яка виробилася внаслідок еволюції простішої операції — розрізування рани (debridement). Створення вільного відпливу з рани запального ексудату і змертвілих часток ушкоджених тканин та доступу в глибину рани кисню сприяє зменшенню частоти розвитку анаеробних форм інфекції (правець, газова гангрена), а також гнійної (банальної) інфекції чи зменшенню обсягу та загрози її для стану організму.

Переважна кількість випадкових ран потребує хірургічної обробки. Проте навіть вогнепальні рани у роки Другої світової війни у 20 % випадків не потребували хірургічної обробки (С.С.Гірголав). Хірургічної обробки не потребують: а) невеликі поверхневі різані та забиті рани без розходження країв; б) поверхневі колоті непрони-каючі в порожнини рани м'яких тканин без пошкодження важливих структур (судинних та нервових стовбурів);

в) наскрізні колоті та вогнепальні рани м'яких тканин та навіть грудної порожнини без пошкодження життєво важливих структур, кровотечі, внутршшьотканинної гематоми і гемотораксу; г) множинні невеликі поверхневі осколчасті рани та деякі інші рани з подібними характеристиками.

Рани, які не підлягають первинній хірургічній обробці, після туалету шкіри навколо них закривають пов'язкою (переважно пов'язкою-наклейкою) з просякнутим антисептиками перев'язним матеріалом. Пов'язки змінюють у перші дні щодня .

Операція первинної хірургічної обробки рани з метою запобігання розвитку інфекції в ній і досягнення загоєння первинним натягом грунтується на мікробіологічних дослідженнях, започаткованих ще в кінці минулого століття (1898 p.) П.Фрідріхом. Ним було установлено, що патогенна мікрофлора, яка потрапила в рану, протягом 6 год зосереджена на її поверхні і не розмножується. Тільки після зазначеного часу мікроби здебільшого починають розмножуватись і проникати в тканини. На основі цих дослідів хірурги дійшли висновку, що розвитку мікрофлори в рані можна запобігти, якщо вирізати її краї та дно у межах здорових тканин у перші 6 год з часу поранення.

Як незабаром виявилось, повне вирізування країв та дна рани частіше неможливе, однак видалення ушкоджених тканин разом із мікробами різко зменшує кількість останніх у рані, унеможливлює їх розвиток, а відтак дозволяє здебільшого створити умови для загоювання рани первинним натягом. Впровадження в практику лікування високоефективних антибіотиків з метою профілактики ранової інфекції, зокрема гнійної, дозволило виконувати останню і в пізніші строки, навіть через 24 год і більше (за відсутності проявів інфікування рани). Така хірургічна обробка рани носить назву пізньої.

Сучасна первинна хірургічна обробка рани складається з таких елементів:

1) дезінфекція операційного поля у радіусі до 10 см навколо рани;

2) знеболювання (загальне чи місцеве — залежно від рани та стану потерпілого);

3) розрізування рани впродовж її довгої осі до дна;

4) ревізія порожнини рани шляхом огляду її (рану розкривають зубастими гачками);

5) видалення з рани сторонніх тіл (осколків металу, дерева, одягу, камінців, землі тощо);

6) вирізування іншим скальпелем пошкоджених країв рани і дна в межах здорових тканин, відступивши від країв 0,5—1,5 см (розмір залежить від локалізації рани, тобто характеру тканин — чи немає в ділянці рани життєво важливих судин, нервів, органів тощо);

7) за неможливості повного видалення дна рани ( а також її країв) видаляють лише найбільш уражені тканини в межах анатомічне можливого;

8) проведення після зміни хірургом рукавичок і інструментів гемостазу в рані шляхом перев'язування судин нитками (переважно такими, що розсмоктуються) чи електрокоагуляції їх;

9) промивання рани хімічними антисептичними засобами (розчинами фурациліну, хлоргексидину, йодопі-рону тощо);

10) введення у рану дренажу — гумової смужки або хлорвінілової чи силіконової трубки (залежно від характеру рани та ступеня її контамінації мікрофлорою);

11) закривання рани швами після ретельного видалення пошкоджених тканин. Винятки часто роблять для ран, що локалізуються в ділянці сідниць, стегон. Якщо є сумніви щодо радикальності видалення пошкоджених тканин і за великої контамінації рани мікробами, рану можна залишити на 2—4 доби відкритою і закрити її первинновідстроченими швами.

Великі рвані, забиті та розчавлені рани в більшості випадків не можуть бути радикально очищені під час хірургічної обробки від ушкоджених тканин та закриті первинними швами. Тому їх частіше широко розрізують, видаляють найбільш травмовані їх краї до появи кровотечі з новоутвореної поверхні і після цього залишають на 2—4 доби не зашитими, закривши їх пов'язкою. Через кожну добу роблять перев'язку і ревізію тканин у рані. Якщо в рані відсутні прояви інфекції (гнійного запалення ), її закривають швами. Якщо з'явилися ознаки подальшого некрозу та розвитку інфекції, рана підлягає повторній хірургічній обробці.

Первиннозатримані (відстрочені) шви особливо часто використовують під час обробки ран на ногах, які через велику забрудненість патогенною мікрофлорою, в тому числі й анаеробною, а також менше кровопостачання порівняно з іншими ділянками •гіла частіше ускладнюються розвитком різних видів інфекції.

Первинна хірургічна обробка свіжих ран, ускладнених переломом кісток, пошкодженням магістральних судин та нервових стовбурів, а також втратою великих об'ємів шкіри, одночасно є оперативним (первинна хірургічна обробка рани) і відновно-реконструктивним втручанням: перелом вправляють і фіксують за одним із способів (переважно шляхом метало-остеосинтезу апаратами Ілізарова та ін.), судини та нерви зшивають, дефекти шкіри закривають аутопластич-ним або місцевим зміщенням шкірно-підшкірних клаптів чи розщепленим клаптем шкіри. Такі рани звичайно дренують з активним припливно-відпливним промиванням їх порожнин антисептиками. При скальпованих ранах гомілки з трикутним дефектом шкіри гомілки або скальпуванням дистальних фаланг пальців закриття дефектів шкіри не може бути успішним шляхом пришивання висячого на ніжці синюшного клаптя — скальпа, він некрогизується. Тому такі дефекти треба закрити або вільним розщепленим зрізом шкіри, або пластикою — підшиванням пальця з дефектом до викроєного клаптя шкіри, на тулубі. Відновно-реконструктивні втручання з пластикою шкіри звичайно супроводжуються іммобілізацією кінцівки (гіпсовою чи іншою твердою пов'язкою).

Хімічні антисептики використовують у комплексі заходів лікування ран як для одноразового промивання рани після її обробки, так і для постійного протягом кількох діб після обробки рани (наприклад, при ранах, ускладнених переломом з фіксацією фрагментів кісток за способом металоос-теосинтезу). За відсутності антисептиків рану по закінченні обробки треба промити розчином натрію хлориду (0,9 %) або новокаїну.

Під час хірургічної обробки рани остання також може бути опромінена УФ чи розфокусованим лазером, хоча це використовують частіше при лікуванні інфікованих чи гнійних ран.

Завдяки наявності високоефективних антимікробних засобів, передусім антибіотиків, зараз показання до виконання первинної хірургічної обробки ран значно розширені: вона виконується за умови профілактичного введення пораненим антибіотиків, навіть через 24 год і пізніше (за відсутності проявів інфекції або незначного прояву її рану закривають первинними швами чи первиннозатриманими).

У разі нерадикальності (неповноти) первинної хірургічної обробки може бути виконана повторна обробка свіжої рани. Звичайно при ранах, які радикально обробляють у перші 6—12 год після одержання травми (рання хірургічна обробка), профілактичне введення антибіотиків для запобігання розвитку в них інфекції не потрібне. У таких випадках використовують засоби місцевої хімічної та фізичної антисептики (промивання рани після обробки, правильне дренування її та накладання асептичної пов'язки).

Свіжу рану після хірургічної обробки закривають, як і асептичну післяопераційну рану, накладанням на неї швів та зашиванням. В останні роки висловлюється думка про доцільність закриття ран (приведення їх країв у дотик) пластичними матеріалами (лейкопластирем тощо), які, на відміну від швів, не порушують кровообіг у них. Але через технічні складнощі виконання (необхідність ретельно спостерігати за раною, менша надійність іммобілізації країв рани і можливе порушення зіставлення їх) цей метод ще не одержав поширення в практиці.

Чисту (асептичну) післяопераційну рану лікують звичайно закриттям її швами з повною ліквідацією порожнини між краями і без дренування, рідше — з короткочасним (24 год) дренуванням гумовою стрічкою.

Умовно чисті післяопераційні рани, а також прості неускладнені свіжі різані випадкові рани (останні часто після їх розширення і ревізії) після промивання порожнини антисептиками (фурацилін, йодопірон та ін.) та введення на 24—48 год дренажу—гумової стрічки, закривають швами.

Забруднені операційні рани лікують або так само, як умовно чисті, або залишають їх на 2—3 доби незакритими (шари підшкірної основи та шкіри). Якщо за цей час у них не розів'ється інфекція, то закривають первин-нозатриманими швами.

Як операційні, так і випадкові свіжі рани після хірургічної обробки і закриття швами лікують переважно під марлевими пов'язками (наклейками), рідко — під твердими полімерними (клеєві композиції). Зашиті, з добре адаптованими краями рани завдяки фібрину непроникні для мікробів уже через 2 год.

Серед місцевих заходів лікування свіжої рани (як після хірургічної обробки, так і без неї, якщо не потрібна така обробка) широко використову

ють фізіотерапевтичні та хімічні методи, що спрямовані на зниження травматично-запального набряку тканин та зменшення болю, на пригнічення розвитку мікрофлори та на стимуляцію регенеративного процесу в рані, прискорення її загоєння. Це УВЧ, інгібітори простагландинів (ацетилсаліцилова кислота), розфокусовані промені лазера, спиртові примочки, зокрема в поєднанні з димексидом — диметилсульфоксидом, вітаміни, особливо групи В, С, та ін.

Як попередньо зазначалось, лікування рани здійснюється комплексом місцевих та загальних засобів, оскільки вона поряд із локальним ушкодженням тканин супроводжуються загальними та системними порушеннями, ступінь яких широко варіює залежно від величини рани, її походження, мікробної контамінації, особливостей організму та багатьох інших чинників.

Для лікування рани застосовують насамперед знеболюючі препарати (впі-ати — омнопон та промедол,- неопійні аналгетики — анальгін, ібупрофен, тайленол), заспокійливі (броміди, настоянка валеріани лікарської та собачої кропиви звичайної, транквілізатори — діазепам, мепробомат та ін.), снотворні (барбітурати — барбаміл, ноксирон тощо). За потреби вводять розчини різного призначення: плазмо-замісні чи гемодинамічні (розчини натрію хлориду, натрію лактату, реопо-ліглюкін та ін.); енергетичні та такі, що коригують обмін (розчин глюкози 5 % та 10 %, амінокислоти та ін.). При ранах, які супроводжуються значною крововтратою (понад 20 % ОЦК), тобто ускладнених травматичним та геморагічним шоком, переливають кров (від 250 до 500 мл і навіть більше), а також білкові препарати (альбумін, протеїн) та реологічні й дезінтокси-каційні розчини (полівінілпіралідон, реополіглюкін, гемодезтощо), вводять значні дози гідрокортизону (100—300 мг і більше).

У разі вимушеної затримки хірургічної обробки рани чи нерадикаль-ної обробки рани зі значною зоною ушкодження тканин та мікробною контамінацією проводять загальну ан-тибіотикотерапію (до визначення характеру мікрофлори та її чутливості до антибіотиків призначають препарати широкого спектра дії). Особливо важливо усунути порушення білкового та вуглеводного обміну — гіпопротеїне-мію, зміни, спричинені цукровим діабетом (введення білків та амінокислот, інсуліну), а також обміну вітамінів, особливо С, груп В, А, дефіцит яких звичайно супроводжує розлади білкового та вуглеводного обміну.

У хворих з порушеннями функції серцево-судинної системи, дихання, сечовиділення застосовують відповідні препарати (серцеві глікозиди; препарати, що регулюють артеріальний тиск; легеневі антисептики, діуретичні, бронхолітичні та муколітичні засоби, киснева терапія тощо).

Імунологічні порушення коригують за допомогою імуномодуляторів, зокрема імуностимуляторів (тактивін, тимолін, тимоптин, вілозен, лево-мізол та ін.).

За показаннями застосовують і засоби загальної дії (антикоагулянти та коагулянти, анаболічні препарати, рета-боліл та ін.) та неспецифічні біостиму-лятори (солкосерил — розчин, спленін, метилурацил), гіпосенсибілізуючі препарати (тавегіл, супрастин, діазолін, димедрол, глюконат кальцію та ін.).

Окремо треба сказати про лікування так званих комбінованих відкритих ушкоджень. Рани у потерпілих, які поряд з механічною травмою одержали ще й зовнішнє радіоактивне опромінення (комбінована травма), треба особливо намагатись своєчасно обробити та загоїти первинним натягом, оскільки з часом може розвинутися променева хвороба (остання розвивається через кілька діб чи навіть тижнів після опромінення — залежно від дози). Це диктується тим, що променева хвороба різко пригнічує імунітет, гемопоез та регенеративно-репаративні процеси і сприяє розвитку септичних ускладнень рани. Технічно хірургічна обробка рани у потер пілих із зовнішнім опроміненням та навіть у осіб з радіоактивним за-бруд-ненням рани майже на відріз-няється від обробки звичайної (за винятком організаційних заходів у операційній), проте повинна бути ще радикальнішою щодо видалення травмованих тканин у рані. Самого лише забруднення рани радіоактивними речовинами недостатньо для розвитку променевої хвороби, хоча негативний місцевий вплив на тканини в ділянці рани заподіяти воно може.

Тому поряд із ретельною хірургічною обробкою забруднену радіоактивними речовинами рану треба добре промити антисептиками, особливо такими, як перекис водню, для видалення з рани залишків цих речовин. У хворих із зовнішнім опроміненням хірургічну обробку рани треба поєднувати з проведенням відповідних загальних заходів, спрямованих на детоксикацію організму від продуктів обміну і продуктів загиблих клітин та на підвищення захисних сил його (імуноте-, рапія, переливання дезінтоксикацій-них білкових та вуглеводних розчинів, іноді компонентів крові; вітамінотерапія, сорбційна терапія, антибіоти-котерапія тощо).

Лікування ускладнених гнійною та гнильною інфекцією ран

Гнійна інфекція в рані розвивається звичайно в перші 3—5 діб після поранення.

Серед ускладнених гнійною інфекцією ран виділяють рани інфіковані та гнійні. Інфікована рана має клінічні ознаки інфекційного запалення, серозного характеру: незначні набряк та почервоніння країв рани, виділення серозного ексудату.

Головним проявом гнійної рани є, поряд із вираженими більшою мірою іншими ознаками, запалення, наявність гнійного ексудату.

Такий поділ має практичне значення, зокрема, для лікувальної тактики та прогнозування перебігу загоювання рани. Інфіковану рану залежно від її походження, розмірів та локалізації можна лікувати або активно хірургічне, як задавнену випадкову рану (тобто через 24 год після її одержання), або ж одразу лікувати її консервативними методами.

Активно лікують (первинна пізня обробка) інфіковані рани, не оброблені до цього, невеликі за розмірами і з невеликою зоною ушкодження тканин навколо їх.

Хірургічне втручання при такій рані полягає в проведенні в повному обсязі хірургічної обробки і закритті її первинними швами з дренуванням порожнини і використанні в післяопераційний період фізичних та хімічних методів антисептики і загальної анти-біотикотерапії або ж у залишенні рани після хірургічної обробки відкритою з подальшим накладанням первинно-затриманих швів.

Інфікована післяопераційна рана вимагає початкової консервативної терапії: УВЧ чи дія розфокусованих лазерних променів на рану; спиртова примочка (50—55 %); пов'язка з сорбентами (гранульованими чи тканинними), хімічними антисептиками, з димексидом тощо; загальна антибіо-тикотерапія; іноді ревізія порожнини рани тонким зондом (для виходу ексудату). Якщо така терапія протягом 2 діб не дає ефекту і запалення прогресує, потрібне хірургічне втручання — розкриття рани (часткове чи повне — залежно від ступеня запалення та загальних проявів) і створення умов для вільного і повного відтоку ексудату, а також використання всіх місцевих та загальних заходів щодо пригнічення інфекції (мікрофлори) і для боротьби з інтоксикацією.

Гнійна рана гірше, порівняно зі свіжою (і інфікованою), піддається лікуванню. Це пов'язано з поглибленою дією мікробів та їх токсинів, а також загальною рановою інтоксикацією організму і зменшенням його опірності агресії. Тому лікування цієї рани передусім включає ліквідацію гнійної інтоксикації та її причини (інфекції в рані) шляхом загальних та місцевих заходів і лише потім — досяг нення загоєння, закриття самої рани, нормалізації функції органа.

Для лікування таких ран поєднують консервативні та хірургічні заходи загального і місцевого характеру. При цьому всі місцеві заходи проводять на тлі загальних. Серед останніх найважливіші: 1) дезінтоксикація організму шляхом зв'язування і виведення із організму токсичних речовин — мікробних токсинів та продуктів розпаду тканин і мікробів; 2) корекція процесів обміну та систематична антимікробна (антибіотична) терапія.

Конкретними засобами реалізації цих завдань є передусім проведення інфузійної терапії: внутрішньовенне введення ізотонічного розчину натрію хлориду (0,9 % ) чи натрію лактату, інших сольових розчинів та 5 % розчину глюкози (до 2 л на добу залежно від ступеня інтоксикації); введення полівінілпіралідону, реополіглю-кіну чи їх аналогів (400 мл на добу);

іноді введення амінокислот, альбуміну, протеїну чи плазми, за рахунок яких, крім іншого (дезінтоксикація та стимуляція), покривають втрати білків; введення з розчином глюкози інсуліну (1 ОД на 4 г глюкози) та вітамінів, особливо кислоти аскорбінової, вітамінів А та групи В;

налагодження калорійного та збалансованого щодо інгредієнтів харчування; внутрішньом'язове, внутрішньовенне (навіть іноді внутрішньоарте-ріальне), ендолімфатичне чи перораль-не введення антибіотиків відповідно до характеру мікрофлори та її чутливості до антибіотика. Серед останніх найефективнішими на сьогодні є напівсинтетичні препарати групи пеніциліну (ампіцилін, амоксицилін, ампі-окс тощо), цефалоспорини II—VI покоління та аміноглікозиди (гентамі-цин); тієнам, а також при анаеробній неклостридіальній інфекції — метроні-дазол, кліндоміцин, ципрофлоксацин тощо.

Місцеве лікування ран проводять головним чином за закритим методом під пов'язкою. Пов'язка на рану повинна задовольняти такі вимоги:

1) видаляти ексудат та токсичні продукти без дегідратації самої рани;

2) захищати рану від вторинної інфекції;

3) підтримувати достатню вологість у рані, яка забезпечує нормальні ділення та міграцію клітин у рані, й температуру на рівні температури тіла (зниження температури пригнічує фагоцитоз);

4) дозволяти проходженню газів, яке важливе для поверхневих ран. У глибоких ранах незначні ацидоз та гіпоксія стимулюють розвиток грануляцій;

5) не містити токсичних продуктів;

6) зніматись без пошкодження грануляцій та епітелію.

Звичайно, всі існуючі сьогодні пов'язки та матеріали для них не відповідають усім цим вимогам. Проте най-фізіологічніші з них марлеві пов'язки (бинтові та наклейки).

Місцеві заходи з лікування гнійних ран спрямовуються у першій стадії (запальній) на: а) зменшення інтоксикації з рани шляхом хірургічного втручання на рані (розкриття її, видалення гнійного ексудату та змертвілих тканин) та налагодження вільного відтоку ексудату і мікробів назовні;

б) зменшення набряку в рані (тканинах, що оточують її); в) створення гіперосмотичного середовища в рані в період першої фази її загоєння; г) зменшення кількості мікрофлори в рані (бактерицидними та бактеріостатичними препаратами); прискорення звільнення рани від некротичних елементів тканин; д) сприяння фагоцитозу та регенерації.

У другій фазі домагаються щонайскорішого закриття рани з максимальним анатомо-фізіологічним відновленням тканин у ділянці дефекту.

Ці завдання в першій фазі загоєння рани виконують: а) адекватним розкриттям порожнини рани і кишень її з видаленням змертвілих тканин і промиванням антисептичними розчинами та дренуванням; б) накладанням на рану пов'язки з осмотичноактив-ними та антимікробними розчинами антисептиків (розчин фурациліну 1:5000 чи фурагіну 0,1 %, йодопірону 0,5 % та ін.) та застосуванням ванночок з антисептиками, зокрема окислювачами (калію перманганату у співвідношенні 1:1000 — 1:500, 1 % розчин перекису водню) при гнійній, особливо гнильній інфекції ран, локалізованих на ногах чи руках, сорбентів (гранульовані — дебризан та тканинні). Широко використовують також пов'язки з мазьовими композиціями (Б.М. Да-ценко та ін., 1995): антибіотики та антисептики на гідрофільній основі (ле-восин, левоміколь, діоксизоль та ін.). Вони діють на мікрофлору в рані і в сусідніх тканинах (зменшують набряк і біль у рані). Застосовують аплікації на рану протеолітичних ферментів (хімотрипсину, папаїну та ін.) для прискорення некролізу в рані;

стимуляторів обміну та загоювання ран (солкосерил-гель та ін.) стимулюють фагоцитоз (у разі його пригнічення) введенням лейкоцитарної маси (нейрофілів). За неефективності місцевих антисептиків (в тому числі й антибіотиків топічної дії) протягом 3 діб їх подальше використання нераціональне.

З метою пригнічення мікрофлори в рані та стимуляції репаративних процесів застосовують також опромінення рани УФ променями, променями розфокусованого лазера, ультразвуком (ультразвукова кавітація), а також використовують безпов'язкове лікування рани в стерильній ізоляційній або оксигіпербаричній камері, особливо у разі ускладнення рани анаеробною інфекцією — як кло-стридіальною, так і неспоротворчою, гнильною.

У такому середовищі швидко зникають біль у рані, набряк тканин, вона швидше звільняється від мікроорганізмів, процеси її очищення та проліферації сполучної тканини і ендотелію судин прискорюються. Кровообіг у ділянці рани завдяки відсутності пов'язки і її турнікетного ефекту (стискання судин) значно кращий, ніж у разі лікування під пов'язкою,

що вже само прискорює загоєння рани. Останньому сприяють як сусе тепле повітря, так і підвищена концентрація кисню.

У останні два десятиріччя значного поширення в лікуванні гнійних ран та гнійнозапальних процесів, які звичайно лікують шляхом розкриття (переведення в гнійну рану), набув активний хірургічний метод. Суть його полягає у повному вирізуванні гнійної рани чи гнійного осередку інфекції в межах здорових тканин, уведенні в порожнину рани дренажів та зашиванні рани з подальшим застосуванням припливно-відпливного промивання порожнини розчинами антисептиків або в хірургічній обробці рани з видаленням некротичних тканин та інфільтрацією сусідніх тканин антибіотиками, введенням у порожнину рани трубчастих дренажів, закриттям рани швами та подальшим припливно-відпливним промиванням чи активним дренуванням (А.А. Федоровський, 1962; М.М. Каншин, 1981, та ін.). Цей метод виявився особливо ефективним у разі лікування багатьох видів так званої місцевої гнійної інфекції, зокрема гнійного маститу (М.П. Че-ренько та співавт., 1985).

У другій фазі ранового процесу — регенеративно-репаративній — місцеві заходи спрямовані на прискорення розвитку грануляційної тканини, її захист від пошкодження та вторинної інфекції, якомога швидше закриття рани та зменшення негативного впливу майбутнього рубця на функцію органа тощо. Для цього застосовують пов'язки з масляно-бальзамічними (на гідрофільній основі) препаратами, до складу яких входять антисептики, стимулятори процесів репарації та речовини, що вбирають зайву вологу у рані. До таких препаратів належать стрептонатол, метилдіоксилін, лево-син, левоміколь, синтаміцинова емульсія, солкосерил-мазь, пінні препарати — гіпозоль, сульйодовазоль. Вони захищають грануляції від інфікування та механічного пошкодження.

Пов'язки змінюють рідко — через 1—2 доби. Після того як поверхня рани (краї та дно) вкриється грануляціями (навіть за наявності на них окремих плям фібрину), її закривають вторинними ранніми швами чи краї зближують лейкопластирем. Такі шви звичайно накладають на 7-му — 14-ту добу. В ці строки краї рани легко зближуються, а шар грануляційної тканини тонкий, не потребує його вирізування і не створює грубих рубців. Якщо краї рані фіксовані до підлеглої тканини і непіддатливі (це буває тоді, коли з різних причин ранні вторинні шви не накладені), їх треба оперативним шляхом мобілізувати, видаливши рубцево-грануляційну тканину, та накласти вторинні пізні шви. Їх накладають переважно через 3—4 тиж.

Сьогодні пропонуються пов'язки із синтетичних матеріалів, які можуть створювати належне для загоєння рани мікросередовище. Це пов'язки з по-ліуретану, ксерогелів, гідрогелів, гідроколоїдів, піноутворювачів тощо. Їх застосовують переважно при поверхневих ранах, особливо опікових, на ділянках тіла, які мають складну будову, на обличчі тощо.

У третій стадії — стадії трансформації рубця та епітелізації, доцільно застосовувати фізичні методи: УВЧ;

УФО; мікрорезонантну терапію; легкий самомасаж тканин навколо рубця; мазьові пов'язки з низькою концентрацією кортикостероїдів — преднізолону або гідрокортизону (особливо при схильності рубця до гіпертрофії); місцеві теплі ванночки з калію перманганатом, рідше — аплікації парафіну чи озокериту тощо.

Недостатність імунологічних та регенеративних процесів часто призводить до затримки загоєння ран, повільного та недостатнього розвитку грануляційної тканини та епітелізації, вторинного інфікування рани, некрозу грануляцій, арозійних кровотеч, розходження країв рани, виразкуван-ня поверхні і навіть до сепсису. Надмірне стимулювання розвитку грануляції зумовлює появу гіпертрофічних та келоїдних рубців. Тому лікування рани вимагає динамічного контролю за перебігом її загоєння. Це роблять шляхом як традиційних — мікробіологічного, цитологічного дослідження за методом відбитків з поверхні рани (грануляцій) М.П.Покровської і М.С.Макарова та в модифікації його М.Ф.Камаєва, так сучасніших методів — ультразвукового (сонографії), епі-люмінесцентного (капіляроскопії), вимірювання внутрішньотканинного (транскутанного) напруження кисню, термографії, комп'ютерної томографії, ядерно-магнітного резонансу та ін.

Інформація, одержувана на основі клініки та названих допоміжних методів контролю загоєння рани, складає підґрунтя для застосування кори

гуючих заходів у лікуванні, застосування стимуляторів імунної системи, за-гальнозміцнювальних, антимікробних препаратів тощо.

Гіпертрофічні та келоідні рубці — як прояв надмірного розвитку сполучної тканини, продукції колагену — потребують корекції. Гіпертрофічні (вони не поширюються чи зовсім мало поширюються за межі рубця, мають червоний колір, сверблять) рубці лікуються шляхом створення над ними силіконової тугої плівки-пов'язки в комбінації з поверхневим (мазь) чи внутрішньотканинним введенням гідрокортизону. Келоідні рубці, які поширюються за межу рубця, даючи відгалуження, лікуються кріохірургі-чними методами та іншими засобами.