Проблема діагностики і оцінки стану організму і здоров'я людини

У процесі вивчення чинників гігієна встановлює природу і суть їх дії на організм людини, визначає межі їх позитивного і негативного впливу, тобто гігієнічні норми, розробляє пропозиції з усунення або ослаблення дії шкідливих і використовування корисних чинників. У зв'язку з цим у гігієні величезна увага надається проблемі їх нормування.

Гігієнічне нормування є складною і значною соціально-біологічною проблемою, що забезпечує здоров'я, працездатність і майбутнє існування людей. Нормування встановлює порядок у відносинах людини (популяції) з навколишнім природним і соціальним середовищем шляхом переходу від безмежної варіабельності цих відносин до їх доцільного обмеження. У своїй практичній реалізації воно показує, які можливості дозволені і які заборонені.

Нормуванням різних чинників людство займається з моменту своєї усвідомленої діяльності. Завдяки дослідженням, спрямованим на нормування, створилася можливість прогнозування наслідків відносин людини з навколишньою дійсністю, вибір оптимальних варіантів цих відносин, закріплення їх в досвіді і передача подальшим поколінням. Гігієнічне нормування, на відміну від нормування взагалі, має на меті створення умов, що забезпечують збереження, зміцнення і примноження здоров'я людей, без якого немислиме їх благополуччя, тобто воно безпосередньо виходить на кінцеву, цільову соціально-біологічну цінність - здоров'я людини, популяції, нації.

Гігієнічне нормування виникло тоді, коли люди усвідомили зв'язки між станом навколишнього природного і соціального середовища з одного боку і своїм здоров'ям - з іншого. Гігієнічні нормативи спочатку не мали кількісного виразу, а існували у вигляді порад, правив, вимог, заборон і т.п. Починаючи з 60-80 рр. минулого сторіччя, гігієнічне нормування вступило у кваліметричну стадію, його нормативи набули кількісних характеристик. Це стало можливим завдяки впровадженню у гігієнічні дослідження експерименту (М. Леві у Франції, Е. Паркс в Англії, М. Петенкофер у Німеччині і А.П. Доброславін у Росії). Гігієна стала наукою експериментальною. Цілком природно, що надалі основна увага звертається на вивчення і нормування так званих абіотичних чинників середовища, що безпосередньо загрожують здоров'ю людей. Проте, як це видно із структурної моделі навколишнього середовища (рис.3), на людей чинять вплив не тільки ці елементи і чинники, але і біотичні (повітря, вода, їжа, тепло, холод, радіація, чинники трудового процесу, побуту, інформаційний чинник і т.д.). Вони також потребують нормування у зв'язку з тим, що їх корисність має межі, нижче або вище за які їх бракуватиме або вони виявляться надмірними, від чого і в тому і в іншому випадку постраждає організм людини. Слід відзначити, що нормування біотичних чинників почалося раніше, ніж чинників абіотичних. Проте, коли говорять або пишуть про гігієнічне нормування, то мають на увазі саме останні, а серед них в основному чинники хімічні. Відносно цих чинників досягнуті великі успіхи, особливо в нашій країні, де на сьогодні розроблено більше 500 нормативів шкідливих речовин, що містяться у атмосферному повітрі, більше 1000 - у воді, більше 60 - у грунті, більше 1500 - в повітрі робочої зони. Були запропоновані і певні теоретичні і методологічні передумови, на підставі яких проводилися перелічені розробки. До них слід віднести перш за все концепцію пороговості дії шкідливих чинників на організм; концепцію прийнятного ризику; обгрунтування коефіцієнтів запасу; міжвидову і внутрішньовидову варіабельність чутливості до дії шкідливого чинника; закономірності екстраполяції експериментальних даних, одержаних на тваринах, на людину і популяцію в цілому; синергізм, антагонізм і адитивність дії чинників при їх поєднаній дії і ряд інших. У цій сфері багато і дуже плідно працювали такі дослідники, як Н.З. Правдін, В.О. Рязанов, О.М. Марзєєв, З.П. Соловьов, Р.І. Сидоренко, Е.Г. Гончарук, С.Н. Черкінський, І.В. Саноцкий, Г.І. Румянцев та ін. Розроблені ними та іншими авторами теоретичні положення зіграли значну роль у визначенні прикладних питань гігієнічного нормування, проте вони, як правило, торкалися його методичної сторони, нерідко в межах одного елемента середовища (вода, повітря, грунт), і меншою мірою описували принципові, істотні зв'язки цього складного соціально-біологічного феномена стосовно всіх елементів і чинників навколишнього середовища.

Однією із спроб подати проблему нормування в більш загальному вигляді є так звана трипараметрична теорія гігієнічного нормування В.І. Медведєва, І.Д. Кудріна, П.Н. Курпіти. Відповідно до цієї теорії при гігієнічному нормуванні повинні враховуватися стан здоров'я людей, їх працездатність і якісні властивості об'єкта. Тому нормування повинне бути диференційованим, багаторівневим і динамічним. При цьому під диференційованістю розуміється необхідність нормування залежно від функціонального стану працюючих: чим воно гірше, тим нижче повинні бути нормативи. Звідси випливає їх багаторівневість. Вимога динамічності випливає з необхідності розглядати діючий чинник як функцію часу його дії, а не як стабільну величину. Проте і цю теорію не можна визнати за достатню для характеристики даного феномена і таку, що відповідає основним вимогам, що ставляться до такого роду ступеня пізнання суттєвості.

За сучасними уявленнями теорія як вищий ступінь названого пізнання повинна забезпечувати цілісне уявлення про специфіку досліджуваної суттєвості, показувати в найзагальнішому вигляді закономірності укладених в ній зв'язків, подавати їх у формі несуперечливої, логічної ієрархічної системи, володіти максимальною інформаційною ємністю (що досягається дотриманням принципу мінімальної достатності), нести прогностичну функцію і бути відкритою для розвитку і входження в систему теорій, що складають дану науку.

У даний час, використовуючи багату практику гігієнічного нормування, можна сформулювати теоретичні посилання і принципи універсального характеру, що відповідають вимогам теорії. Як це нерідко буває, окремі положення такої теорії давно існують у науковому світі, і задача полягає в їх осмисленні, систематизації, встановленні між ними закономірних зв'язків і залежності. До таких початкових положень або посилань належать перш за все поняття про норму і нормативи. Ці поняття можна подати у такому вигляді. Існує максимально досяжна в даних історичних умовах норма організму і популяції як певний стан структури, функції і адаптаційних резервів, що забезпечують йому оптимальну рівновагу з навколишнім середовищем.

Існує норма середовища як якийсь стан її елементів і чинників, що забезпечують стан "норми" організму. "Норма" організму поки що не має єдиного показника свого стану. Вона описується і пізнається за допомогою численних норм структури, функції і адаптаційних резервів. Норма середовища також не має такого показника і характеризується численними нормативами середовища. Останні є кількісними виразами фізичних, хімічних, біологічних, соціальних і інших чинників, кожний з яких і всі разом повинні забезпечити норму середовища, тобто нормативи організму і середовища виражають ступінь пізнання норми. У зв'язку з тим, що норма і нормативи існують і створюються на основі норми організму і повинні забезпечувати і гарантувати їх певний стан і величину, можна сформулювати перший і основний принцип гігієнічного нормування - принцип гарантованості.

Гігієнічне нормування і гігієнічні нормативи повинні гарантувати заданий рівень норми організму (популяції) в даний час, в майбутньому і в поколіннях. Принцип зрозумілий і не новий, він відвіку постулюється в дефініціях гранично допустимих рівнів і концентрацій абіотичних чинників навколишнього середовища. Проте при ретельному розгляді і особливо реалізації в практиці нормування він таїть у собі чимало питань, а саме: чи можна поширити його дію на біотичні елементи і чинники середовища? Який рівень "норми" організму він повинен гарантувати: мінімальний, оптимальний або максимальний? Чи ідентичні поняття "норма" організму і "норма" здоров'я людини? Якщо ні, то в чому відмінність? Яким повинен бути норматив, якщо дія чинника не має порогу? Чи означає це, що його величина повинна наближатися до нуля для абіотичного чинника і до максимально високого рівня для біотичного? Проте ці питання хоча і мають важливе значення, але стосуються швидше методики, а точніше технології забезпечення принципу гарантованості, не торкаючись його основи. У зв'язку з цим вони можуть бути предметом окремого обговорення, частина якого буде наведена нижче. Тут з метою деякого спрощення проблеми можна зробити припущення щодо ідентичності понять норми організму і норми здоров'я людини, хоча, строго кажучи, це не одне і те саме, оскільки організм людини - поняття біологічне, а людина - явище біосоціальне.

Другий принцип - диференційованості. Гігієнічне нормування і гігієнічні нормативи повинні мати і мають певне соціальне призначення. Залежно від соціальної ситуації, соціального замовлення для одного і того самого чинника можуть встановлюватися декілька кількісних значень або рівнів, а саме: оптимальний, допустимий, гранично допустимий, гранично переносимий і рівень виживання.

рівень - оптимальний, який гарантує при дії негативних чинників збереження здоров'я і працездатності при необмеженому часі дії, а при дії позитивних - подальше зміцнення і розвиток здоров'я і працездатності.

рівень - допустимий, що характеризує збереження здоров'я і працездатності за умови одноразової, багаторазової або безперервної дії негативних чинників протягом певного періоду часу, наприклад, робочого дня.

рівень - максимальний, або гранично допустимий, при якому допускається деяке зниження працездатності і тимчасове погіршення стану здоров'я.

рівень - максимальний, або гранично переносимий. Це рівень, що допускає зниження працездатності, вихід із ладу і погіршення здоров'я.

рівень - рівень виживання, розрахований на виживання у виняткових випадках військового часу.

Принцип диференційованості пояснює заданість рівня норми організму, про який йшлося раніше. Звичайно, якщо абстрагуватися від конкретних соціальних ситуацій, було б бажано, щоб гігієнічне нормування і відповідно гігієнічні нормативи у всіх випадках гарантували максимальний рівень норми організму або максимум здоров'я. Проте соціальна практика показує, що нерідко суспільство не в змозі виконати цю вимогу. З цієї причини у всіх сферах гігієни діють диференційовані нормативи: це різні нормативи водопостачання, розміщення та ін. Помітно, що порушення принципу диференційованості у вигляді спроб у всіх випадках забезпечувати гігієнічними нормативами максимум здоров'я може призвести до зворотних результатів у зв'язку з тим, що економічні витрати суспільства на таке забезпечення можуть послабити захист від дії інших шкідливих чинників або знизити економічний добробут настільки, що шкода для здоров'я виявить більше користі, на яку розраховували при встановленні таких нормативів. Тут починає діяти третій принцип гігієнічного нормування - принцип соціально-біологічної збалансованості, який можна уявити у такому вигляді: гігієнічне нормування повинне бути таким, щоб користь для здоров'я від дотримання нормативу (А) і користь від продукту виробництва, до якого норматив належить (В), в своїй сумі максимально перевищували суму збитків здоров'ю, що завдається виробництвом залишковою денатуралізацією середовища (З) і збитку здоров'ю, пов'язаного із витратами на дотримання нормативу, що зменшують можливість задоволення інших потреб суспільства (Д).

(А+В) - (С+Д) =мах (2)

Іншими словами, цей принцип вимагає розумного зважування користі і шкоди і ухвалення нормативу лише у тому випадку, якщо перша буде більше другої. Ідея цього принципу була закладена А.П. Доброславіним (1871), який писав: "Жодна гігієнічна міра не приноситиме користі, якщо вона встане в суперечність із законами політичної економії". Слід зазначити, що цей принцип не можна ототожнювати з так званою концепцією технічної досяжності, або технічної доцільності, яка знайшла своє віддзеркалення у згаданій вище трипараметричній теорії гігієнічного нормування. В цій концепції йдеться лише про неможливість технічного забезпечення нормативу в даній конкретній ситуації, без виходу на баланс із здоров'ям суспільства, тоді як у даному принципі постулюється збалансованість всіх компонентів, що становлять користь і шкоду від впровадження того або іншого нормативу з виходом на основну цінність всього суспільства - його здоров'я.

У зв'язку з тим, що навколишнє природне і соціальне середовище діють на людину, як правило, в комплексі, є підстава погодитися з наявністю четвертого принципу гігієнічного нормування - принципу комплексності. Гігієнічне нормування і гігієнічні нормативи повинні встановлюватися з урахуванням можливості одночасної дії декількох чинників середовища, як позитивних, так і негативних. Величина нормативу кожного з чинників, що беруть участь у цій дії, повинна встановлюватися залежно від характеру їх взаємного впливу один на одного і на організм в цілому.

Гігієнічні нормативи - категорія історична, а тому можуть і повинні переглядатися і уточнюватися у міру накопичення знань, вдосконалення методик дослідження середовища і організму і зміни соціально-економічних умов. Це дає підставу для визнання наявності п'ятого принципу нормування - принципу динамічності. Гігієнічне нормування повинне передбачати періодичний перегляд нормативів з метою їх уточнення і підвищення здібності до забезпечення заданого рівня здоров'я.

Якою ж мірою перелічені теоретичні принципи реалізуються в сучасній практиці гігієнічного нормування і які до того є методичні і методологічні можливості? На жаль, і міра недостатньо повна, і можливості невеликі. Якщо взяти головний принцип - гарантованості, то для його дотримання, окрім виконання всієї решти принципів, необхідно встановити величину нормативу, який не має шкідливої (для абіотичного чинника) дії або має позитивний (для біотичного чинника) вплив на задану величину здоров'я людини (популяції). На жаль, як це не здається дивним, цього не робиться. При розробленні нормативу вимірюється не зміна величини здоров'я, а зміна найчутливішої функції (рідше структури) під впливом нормованого чинника і, як правило, не у людей, а у лабораторних тварин. Мінімальна величина чинника, що викликає первинну зміну такої функції (структури), розглядається як порогова (концепція пороговості у нормуванні). Причому, якщо цей чинник абіотичний, то після введення так званого коефіцієнта запасу, який встановлюється з чималою часткою не завжди коректних припущень, визначається гранично допустимий рівень нормативу. Що стосується чинників біотичних, то питання про поширення на них концепції пороговості взагалі не обговорюється, хоча, строго кажучи, вона і тут наявна у вигляді границі, за межами якої подальше збільшення нормативу не приводить до поліпшення структури, функції або адаптаційних резервів організму, а, навпаки, може зумовити їх погіршення. Для деяких чинників, що не мають порога дії на індивідуальному рівні, наприклад, іонізуючих випромінювань, постулюється концепція прийнятного або виправданого ризику, тобто припущення скорочення життя у деякої кількості людей за рахунок дії даного чинника, якщо це скорочення не перевищує такого від дії інших чинників. Це по суті також поріг, тільки на рівні популяції, тобто він гарантує заданий рівень здоров'я не кожної людини окремо, а популяції в цілому. Недостатня забезпеченість гарантованості експериментальними даними, одержаними в лабораторних умовах, певною мірою компенсується подальшим наглядом за станом здоров'я, а точніше захворюваністю популяції, для якої цей норматив запропонований. У разі виявлення якихось негативних ознак дії даного чинника норматив корегується у бік його зменшення або збільшення (наприклад, освітленості, температури повітря, харчових речовин в дієті і т.п.). Це, звичайно, не кращий вихід із ситуації, але іншого поки що немає.

Другий принцип - диференційованості, як вже згадувалося вище, загалом дотримується (стихійно), що пояснюється його соціальною імперативністю. Він наочний і його просто не можна не дотримуватися, ним забезпечується заданий соціальними умовами рівень здоров'я певних груп населення, і в ньому закладена необхідність дотримання третього принципу - соціально-біологічної збалансованості. Це абсолютно новий принцип у теорії гігієнічного нормування, сформульований останніми роками в НДІ радіаційної гігієни П.В. Рамзаєвим і співавт. На жаль, він поки що, в усякому разі свідомо, не реалізується. Пропонуючи той або інший норматив, ми про таку збалансованість не замислюємося. Причинами цього є, перш за все, відсутність усвідомленості його існування, а звідси - неопрацьованість методик такого зважування, причому не на відомчих, а на загальнодержавних вагах. Принципові можливості розроблення такої методики є, але це особлива тема для обговорення проблеми нормування. Принцип комплексності усвідомлений давно, і вимоги до його дотримання висувалися неодноразово, проте методика його реалізації дуже складна і потребує чималих зусиль, внаслідок чого переважна більшість нормативів насправді справедлива лише для умов ізольованої дії нормованого чинника. Проте це не розв’язує проблему і не зменшує значущості принципу комплексності для забезпечення принципу гарантованості.

І нарешті, принцип динамічності. Його загалом дотримуються, особливо відносно найважливіших біотичних чинників (нормативи харчування, розташування, водопостачання) і деяких абіотичних, наприклад, іонізуючих випромінювань, шуму, вібрації і ряду хімічних речовин. Проте перегляд нормативів значною мірою відстає від умов і накопичених даних, що змінюються, про їх дію, головним чином через нестачу сил і засобів не тільки для такого перегляду, але і для нормування нових чинників (речовин), що надходять у сферу промисловості, споживання і в побут.

Перелічені недоліки у дотриманні принципів теорії гігієнічного нормування послужили приводом для критики взагалі всієї системи гігієнічного нормування. Причому ця критика розгорнулася з самого початку опрацювування цієї проблеми у нашій країні. Відомо, що у 1922 р. Наркомпраці РСФСР запропонував гігієністам розширити список гранично допустимих концентрацій шкідливих речовин у повітрі промислових підприємств за рахунок додавання до раніше встановлених ГДК сірчаного ангідриду, оксидів азоту і соляної кислоти. Потім у 1928 р. перед вченими була поставлена задача збільшити цей список до 14 речовин. Першим, хто відмовився брати участь у цій роботі, був глава гігієністів країни Р.В. Хлопін. Він вважав, що ця робота настільки складна і потребує таких тривалих досліджень та зусиль, що не тільки не може укластися у запропоновані терміни, але і навряд чи взагалі може бути виконана. Проте, незважаючи на принципову, з погляду чистої науки, правильність його мотивувань, створена без його участі комісія, що складалася в основному з гігієністів НДІ гігієни праці ім. Обуха, зуміла тільки на підставі літературних даних про властивості запропонованих до розгляду речовин встановити їх ГДК, величини яких, між іншим, в основному збереглися до цього часу після численних спроб їх ревізії. Цей факт може бути одним із прикладів "перемоги" наукової інтуїції.

Друга спроба критики гігієнічного нормування припадає на другу половину шестидесятих років, коли кандидат медичних наук П.Н. Матвеєв підняв питання перед урядом СРСР про його недоцільність і шкідливість, мотивуючи своє твердження тим, що ГДК автоматично санкціонують викид у зовнішнє середовище отруйних речовин, а "отрута є отрута у будь-яких концентраціях". Крім того, таке санкціонування звільняє працівників господарств та інженерів від необхідності очищення викидів, сподіваючись на те, що вони будуть розведені у повітрі або воді до гранично допустимих величин. Сподівання на розведення у воді шкідливих речовин гальмує впровадження грунтового методу знезараження і знешкодження нечистот. Головна увага повинна бути спрямована не на нормування, а на вдосконалення технології і культури виробництва. Нормування буцім то відриває гігієністів від розв’язання цих задач. З цього приводу було проведене спеціальне засідання Комітету із гігієни УМС МОЗ СРСР, який складався з видатних вчених-гігієністів того часу (В.А. Рязанов, В.М. Жаботинській, Р.А. Бабаянц, З.Н. Черкінський, А.А. Мальків, А.А. Першин, І.С. Кандрор та ін), які однозначно висловилися проти основних положень П.Н. Матвеєва, а саме: повне виключення забруднення зовнішнього середовища нереально, це популістське гасло; твердження про те, що "отрута - завжди отрута" науково не обгрунтоване, оскільки дія усіх чинників середовища, у тому числі і хімічних, пов'язана не тільки з їх властивостями, але і їх кількістю, це основний постулат токсикології і фармакології; гігієнічні нормативи - основний орієнтир і опора санітарної практики і оздоровчої діяльності господарських і інженерних організацій і підприємств. Ця діяльність неможлива без гігієнічних нормативів. Причина забруднення навколишнього середовища не в наявності гігієнічних нормативів, а в їх ігноруванні господарськими і промисловими органами і підприємствами, а також в невиконанні ними існуючих постанов уряду і вимог санітарної служби, які зводяться, в першу чергу, до усунення викидів у зовнішнє середовище, і лише при неможливості розв’язання цієї задачі слід вирішувати її на основі ГДК та ГДР. Грунтовий метод очищення відходів слід пропонувати у першу чергу, але, на жаль, він не завжди може бути використаний і у багатьох випадках неефективний особливо відносно промислових викидів.

Здавалося б, що проблему в своєму концептуальному аспекті, в усякому разі для сьогодення і осяжного майбутнього, можна б було вважати вирішеною. Проте полеміка із цього приводу знов реанімується, мабуть, у зв'язку з різким загостренням екологічної обстановки, експлікацією її на політичні проблеми і залученням в її вирішення не тільки урядових органів і компетентних організацій, але і засобів масової інформації, неформальних структур і усього народу. У цих умовах заклики припинити всякий експорт у навколишнє середовище техногенних чинників, нехай це хімічні та радіоактивні речовини, теплова енергія, СВЧ-випромінювання, звукова енергія різних частот і т.п., знаходять особливо гарячий відгук, формують мітинговий психологічний клімат, вимушують уряди приймати дорогі, часом науково необгрунтовані рішення і цілі програми, що обтяжують економічний стан окремих країн.

Звичайно дуже принадно встати у позу захисника народного здоров'я, закликати до повної безвідходності усіх видів виробництва, транспортних засобів, побутової сфери і т.п., звинуватити цілу науку у тому, що вона не тим займається, що потрібно народу, а вчені дарма їдять хліб, розробляючи ГДК і ГДР, які гальмують розвиток безвідходних технологій. Проте поважні критики ігнорують один простий, але фундаментальний соціальний і біологічний закон "за все треба платити". В усякому разі сьогодні треба платити за блага науково-технічного прогресу. Причому людство, зрештою, якщо простежити весь ланцюжок, яким передається ця плата від початку і до кінця, розраховується єдиною валютою - здоров'ям. Все питання не в самому факті оплати, у нього немає альтернативи, а у ціні. Гігієнічне нормування покликане вирішувати проблему мінімальної ціни, тобто мінімальної шкоди при максимальній користі. Крім того, є такі чинники, які в принципі не можуть бути безвідходними, наприклад електромагнітні випромінювання. Щоб одержати від них користь, припустимо, при радіолокації, радіомовленні, люди повинні їх не тільки створювати, але і експортувати у зовнішнє середовище. Це також стосується теплової енергії, у яку переходять усі інші види енергії і яка врешті-решт неминуче потрапляє у зовнішнє середовище.

Були спроби замінити гранично допустимі концентрації (ГДК) і рівні (ГДР.) гранично допустимими викидами (ГДВ). Проте ті, що пропонували таку заміну, не врахували тієї обставини, що в основі розрахунків будь-якого ГДВ лежать ГДК і з їх допомогою контролюється правильність розрахунків ГДВ.

Таким чином, можна сказати, що перелічені вище принципи - гарантованість, диференційованість, соціально-біологічна збалансованість, комплексність і динамічність - достатньою мірою і разом з тим економно охоплюють усі аспекти і причинні зв'язки сучасних теоретичних посилань гігієнічного нормування. Вони у простій формі описують сутнісну специфіку об'єкта, причому у вигляді загальних зв'язків відповідно до вимог мінімальної достатності. Це забезпечує їм належну інформаційну місткість при дотриманні вимоги системності, ієрархічності побудови (системоформувальний принцип - гарантованість), наявності прогностичних функцій і відкритості для вдосконалення і включення у теорію, що зараз розробляється і є основою гігієни як самостійної і універсальної теорії гігієнічного нормування. Назване нормування є основою раціонального взаємовідношення людей з навколишнім соціальним та природним середовищем, що дозволяє будувати ці відносини на взаємовигідних умовах, що забезпечують розумну збалансованість між станом названого середовища і необхідністю збереження, зміцнення та примноження здоров'я на індивідуальному і популяційному рівнях. Проте побудова цих відносин можлива лише на основі повноцінної, науково обгрунтованої інформованості про стан середовища і людини (популяції). Ця інформованість реалізується у системі так званої гігієнічної діагностики.

Поняття "діагностика" (розпізнавання) звичайно пов'язують із клінічною, тобто із лікувальною медициною, а в ній - із розпізнаванням хвороб. Це поняття може бути поширене не тільки на хворобу, але і на інші явища природи і суспільства, у тому числі і на чинники зовнішнього середовища. Це відзначали у своїх працях засновники вітчизняної гігієни А.П. Доброславін і Ф.Ф. Ерісман, які закликали лікарів діагностувати санітарні недуги суспільства, усувати їх, формувати гігієнічне мислення, під яким вони розуміли уміння діагностувати і усувати ці санітарні недуги. Вони вважали, що методика розпізнавання, вивчення та оцінки умов, які визначають існування людини, по суті справи, ідентична методиці, яка використовується при діагностиці тієї або іншої хвороби.

З того часу, як у науку і практику був впроваджений метод гігієнічного обстеження і дослідження стану елементів і чинників зовнішнього середовища, гігієна стала займатися діагностикою цього стану. Проте в даний час, як про це йшлося вище недостатньо обмежувати гігієнічну діагностику тільки названими недугами, треба знати, уміти оцінювати та кількісно визначати ще й стан здоров'я суспільства, а також знаходити причинно-наслідкові зв'язки між санітарними недугами і здоров'ям. Є підстави вважати, що сучасна гігієнічна діагностика є системою мислення та дій, що мають на меті дослідження стану природного та соціального середовища, здоров'я людини (популяції) і встановлення залежності між станом середовища і здоров'ям. З цього виходить, що гігієнічна діагностика має три об'єкти дослідження: середовище, здоров'я та зв'язок між ними. .

Слід зазначити, що дотепер добре опрацьований лише перший об'єкт дослідження гігієни - навколишнє або зовнішнє середовище, гірше - другий і дуже мало - третій.

Для подальшого вивчення цих об'єктів необхідно прийняти такі методологічні засади.

У сфері досліджень і оцінки зовнішнього середовища необхідна теорія гігієнічного нормування, її структура і принципи. Окремі положення її наведені вище. Як і багато теорій прикладних наук, вона повинна бути системою взаємопов'язаних принципів, що описують у формі загальних зв'язків сутнісну специфіку об'єкта дослідження. Вона повинна мати достатньо інформаційну місткість, відвертість для вдосконалення і прогностичність, тобто мати усі властивості, притаманні такому рівню пізнання, якою є теорія.

У сфері вивчення і оцінки стану здоров'я, особливо на рівні популяції, в гігієнічній діагностиці опрацьовується концепція соціально-значущих критеріїв, що дозволяють кількісно визначати його величину або у роках продуктивного життя.

На організменому рівні і за необхідності оперативної оцінки здоров'я індивідуума можна опрацьовувати концепцію його потужності, яку слід оцінювати за критеріями, що характеризують стан структури, функції і адаптаційних резервів. Опрацьовування і ухвалення цих концепцій дозволить розпочати вирішувати проблему гігієнічного нормування станів людини - не організму, чим займаються фундаментальні науки, такі, як фізіологія, біохімія, біофізика та ін., а саме людини як сукупності усіх біологічних, соціальних та суспільних відносин.

Встановлення норм організму здорової людини є також і основою преморбідної або донозологічної гігієнічної діагностики, тобто діагностики приграничних станів. Не можна нічого діагностувати або оцінювати, не знаючи норми оцінюваного об'єкта (Захарченко, 1991).

Слід зазначити, що в методологічному і методичному відношеннях гігієнічна преморбідна діагностика істотно відрізняється від діагностики клінічної. Об'єктом гігієнічної діагностики, як вже згадувалося вище, є здорова людина (популяція), середовище і їх взаємозв'язок. Об'єктом клінічної діагностики - хвора людина і вельми фрагментарно, лише в ознайомлювальному плані, умови її життя і праці.

Предметом клінічної (нозологічної) діагностики є хвороба, її тяжкість. Предметом гігієнічної діагностики є здоров'я, його величина. Гігієнічна діагностика проводиться у той час, коли людина перебуває у стані так званого "практичного" здоров'я або передхвороби, тобто до звернення її до лікаря. Вона активна, оскільки шлях її принципово іншій. Клінічна діагностика проводиться у період хвороби, коли людина вимушена звертатися до лікаря, тобто вона по суті своїй пасивна.

Гігієнічна діагностика починається з вивчення оточуючого людину природного і соціального середовища, а потім переходить до людини (популяції), що забезпечує їй можливість цілеспрямованого пошуку специфічних і неспецифічних змін у стані здоров'я за відсутності скарг, видимих ознак хвороби. Клінічна діагностика починається безпосередньо з хворого, у якого є вже і скарги, і симптоми. Їх потрібно лише зв'язати у логічну схему і зіставити з наведеною у підручниках моделлю хвороби, що склалася внаслідок багаторічного досвіду лікарів. Знання середовища тут має другорядну роль, безпосередньо для діагностики воно майже не потрібне, оскільки результат дії середовища є у наявності, причому в маніфестній формі.

Кінцевою метою гігієнічної діагностики є встановлення рівня, величини здоров'я, клінічної - визначення хвороби і її тяжкості. З цього випливає, що при здійсненні донозологічної гігієнічної діагностики у першу чергу необхідно виявляти стан адаптаційних резервів організму, потім вже порушення функції і структури, які не завжди можуть бути порушеними, особливо структура. При клінічній діагностиці, навпаки, найчастіше виявляються порушення структури, функції і, рідше, адаптаційних резервів.

Відтак зрозуміло, що визначення стану адаптаційних резервів у методичному відношенні - задача вельми важка і ще не опрацьована. Вона вимагає і складних методик, і високої діагностичної майстерності, для того щоб зв'язати малі, часом неспецифічні зміни до кінця ще не сталих показників із впливом того або іншого чинника середовища і визначити гігієнічну значущість цього впливу. Мабуть, правильним буде твердження, що донозологічна гігієнічна діагностика не менш, якщо не більше, складна, ніж клінічна. На жаль, доводиться констатувати, що система, алгоритм методик для виявлення і оцінки адаптаційних резервів на сьогодні ще не розроблені.