ОПРЕДЕЛЕНИЯ, СТРОЕНИЕ И СЦЕНАРИИ РАБОТЫ СИСТЕМ УДАЛЕННОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

Удаленное консультирование (синонимы: телеконсультирование, дистанционное консультирование) - телемедицинская процедура, представляющая собой процесс обсуждения конкретного клинического случая абонентом и консультантом с целью оказания высококвалифицированной неотложной или плановой медицинской помощи, причем абонент и консультант разделены географическим расстоянием .

Удаленное консультирование может происходить как в реальном времени (видеоконференции с использованием видеотелефонов, ISDN и т.д.), так и заочно (телеконференции с использованием e-mail, FTP-серверов). Соответственно, телеконсультации разделяют на очные и заочные.

Телеконсультация заочная (синонимы: телеконсультация отложенная, телеконсультация плановая, телеконсультация офф-лайн) - разновидность удаленного консультирования, происходящая без использования реальновременных систем внутрисетевого общения (видеосвязи, чат-режима и т.д.). Для общения консультант и абонент используют электронную почту, FTP-серверы, форумы на базе Internet). В клинической практике используется для оказания плановой медицинской помощи .

Телеконсультация очная (синонимы: телеконсультация экстренная, телеконсультация он-лайн) - разновидность удаленного консультирования, проводимая с использованием реальновременных систем внутрисетевого общения: видеосвязи, чат- режима, ICQ и т.д. В клинической практике используется для оказания неотложной (ургентной) медицинской помощи .

Необходимо отметить, что в реальной клинической практике заочная телеконсультация может дополняться реальновременным диалогом между абонентом и консультантом с помощью ICQ, чата или видеосвязи с использованием программ, аналогичных «NetMeeting».

На рисунке 1. изображена общая схема удаленного консультирования.

Системы удаленного консультирования служат для оказания высококвалифицированной неотложной и плановой медицинской помощи, когда врач и пациент разделены географическим расстоянием. Особенно актуально применение таких систем, когда врач сталкивается с редкими, атипичными или новыми заболеваниями. С помощью системы удаленного консультирования, развернутой на основе Интернет, возможно привлечение в качестве консультанта специалиста из любой точки Земного шара, а также сбор виртуального консилиума.

Простейшим видом удаленного консультирования является контроль и консультирование больного медицинской сестрой с помощью телефонной связи. Сложная телемедицинская система использует интерактивное видео и аудиоканалы. Она состоит из стандартных высокоскоростных телефонных линий, цифровых информационных технологий, компьютеров, периферического оборудования, волоконной оптики, спутников связи, программного обеспечения.

Системы для удаленного консультирования входят в первую группу телемедицинских систем.

Шаблонная система удаленного консультирования (Система 1) состоит из следующих составных :

1) Базовая рабочая станция консультанта.

2) Вспомогательный аналитико-информационный комплекс консультанта (библиотеки, ресурсы Интернет, аппаратно-программные средства расшифровки и анализа данных дополнительных исследований).

3) Базовая рабочая станция абонента.

4) Комплекс диагностической аппаратуры с приспособлениями для ввода информации в компьютер БРС абонента.

5) Линии связи (телефонный кабель, спутниковая связь, радиосвязь и т.д.).

6) Человеческий фактор: врач-абонент, врач-консультант, пациент, врач-помощник, средний медицинский персонал, технический персонал.

Рисунок 1. Общая (принципиальная) схема удаленного консультирования

Существует и более упрощенный вариант шаблонной системы удаленного консультирования, пригодный лишь для отсроченных (заочных) консультаций.

Такая система (Система 2) состоит из:

1) Сервера Интернет;

2) Специализированной базы данных;

3) Человеческого фактора (группа врачей-консультантов, произвольное количество врачей-

абонентов, технический персонал).

Основным шаблонным сценарием удаленной консультации (Система 1) является следующий :

1) запрос на проведение сеанса удаленного консультирования;

2) подготовка данных пациента в виде организованной группы файлов в БРС

или сетевом сервере, связанном с БРС;

3) обеспечение доступа к этим файлам со стороны требуемого консультанта;

4) изучение данных пациента консультантом;

5) направление консультативного заключения и рекомендаций или данных об их локализации в сети ( Интернет и т.д.);

6) направление запросов на повторные консультации или повторное обращение консультанта к поддерживаемым (обновляемым) данным пациента в согласованные сроки;

7) при необходимости - назначение консультативной видеоконференции.

Шаблонный сценарий консультации с использованием Системы 2 следующий :

1) Врач-абонент, или пользователь, с помощью Интернет посещает специализированный сервер и помещает в его базу данных информацию о себе (регистрация) и историю болезни данного пациента, согласно установленной создателями сервера форме;

2) Врач-консультант изучает представленную историю болезни и отсылает свое заключение (диагноз, рекомендации, схему лечения, запрос на проведение тех или иных дополнительных исследований) абоненту по электронной почте или размещает его в установленном месте на сервере.

Иногда телеконференции предваряются предоставлением алфавитно-цифровой, визуально-графической и иной медицинской информации о пациенте для первичного ознакомления a priori. Например, перед началом реальновременной телеконференции консультант уже располагает историей болезни пациента, медицинскими изображениями и т.п. Это позволяет сэкономить время и ресурсы как специалистов, так и техники.

С технической точки зрения, телеконсультирование осуществляется с помощью телекоммуникационных процедур (сетевых систем) – телеконференции и видеоконференции. Телеконференция - сетевая система, которая объединяет ряд компьютеров и представляет собой средство для обмена информацией и проведения заочных дискуссий в группах пользователей. Данный вид сетевого сервиса обеспечивает пересылку сообщений пользователей на компьютеры всех участников данной телеконференции. Используется прежде всего для заочного телеконсультирования.

Видеоконференция - разновидость телеконференции, проводимая в режиме реального времени с помощью компьютеров, оборудованных видеокамерами и особыми видеоплатами. В процессе дискуссии ее участники могут непосредственно наблюдать друг друга на мониторах собственных компьютеров. Используется прежде всего для очного телеконсультирования.

В настоящее время для телеконсультирования используется широчайший спектр технических и программных средств: технологии Интернет (электронная почта, чат, ICQ, форумы, листы рассылки), видеосвязь по каналам ISDN, телеметрические приборы, видеотелефония, мобильная и сотовая связь, пейджинговые системы.

Технологии Интернет широко применяются при заочном телеконсультировании, ISDN – при очном телеконсультировании. Различные телеметрические системы и мобильные средства связи находят применение также при очном телеконсультировании, но на догоспитальном этапе или при оказании помощи во внебольничных условиях (группы спасателей, парамедики, врачи «Скорой помощи» и т.д.).

Применение систем очного телеконсультирования наиболее приемлемо в тех областях медицины, где преобладают динамические виды медицинской информации: психиатрия (важен процесс непосредственного общения пациента и врача), неотложная хирургия и т.д.

СИСТЕМЫ УДАЛЕННОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ДЛЯ ДОГОСПИТАЛЬНОГО ЭТАПА.

Внедрение догоспитальных телемедицинских систем удаленного консультирования позволяет существенно оптимизировать оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе. На рисунке 2. отображена схема "стандартного" догоспитального этапа, а на рисунке

3. - догоспитального этапа с использованием телемедицинской системы. Как видно - использование телемедицинской системы позволяет: сократить длительность догоспитального этапа, выбрать наилучший путь и место для эвакуации пострадавшего, повысить уровень оказания первой медицинской помощи за счет проведения реальновременного удаленного консультирования, заранее подготовить лечебное учреждение к поступлению пострадавшего (вызвать специалистов, развернуть операционные и т.д.) [132].

Догоспитальный этап Госпитальный этап

При-

бытие

Первая

помощь

Сообщение

диспетчеру, выбор лечебного учреждения

Эвакуация

Прибытие

Время на

подготовку

Квалифициро-

ванная и специализиро-

_{ванная помощь}

Рисунок 2. Стандартная схема эвакуации пострадавшего (догоспитальный и

госпитальный этапы)

Требования к универсальной догоспитальной телемедицинской системе удаленного консультирования :

- малогабаритность и помехоустойчивость;

- простота эксплуатации;

- отсутствие потерь информации при передаче;

- многофункциональность и поддержка нескольких телемедицинских процедур.

Задачи универсальной догоспитальной телемедицинской системы удаленного консультирования :

- обеспечение устойчивой двусторонней связи между абонентом (мед.работником, оказывающим помощь на догоспитальном этапе) и консультантом (дежурным врачом приемного отделения);

- выполнение функций "оповещение" (консультант получает информацию о поступлении пациента с определенным патологическим состоянием) и "консультирование"

(консультант получает информацию о поступлении пациента с определенным патологическим состоянием и проводит удаленное консультирование абонента);

- сохранение информации для последующего анализа и архивирования.

_{Догоспитальный этап Госпитальный этап}

Прибытие

Первая помощь

Эвакуация

Прибытие

Квалифицированная и специализированная помощь

Сообщение диспетчеру, выбор лечебного учреждения, отсылка информации о пациенте в виде электронной карты

Время на подготовку

Рисунок 3. Схема эвакуации пострадавшего (догоспитальный и госпитальный этапы) с

использованием телемедицинских догоспитальных систем

Основная проблема построения телемедицинских систем догоспитального этапа - создание специальной технической базы, которая должна включать в себя миниатюрное, компактное (малогабартиное), помехоустойчивое и простое в обращение компьютерное и телекоммуникационное оборудование. Безусловно, представляется возможным использование ноутбуков и портативных компьютерных систем (типа "Scotty Mobile"), особенно отрядами спасателей, госпиталями первого этапа эвакуации, врачами туристических групп, научных экспедиций, спортивных команд. Однако, широкое внедрение телемедицинских систем на базах таких технических средств в практическом здравоохранении ("Скорая помощь", служба экстренной медицины, амублаторное лечение и т.д.) крайне затруднено из-за их высокой стоимости , слишком больших габаритов и сложности эксплуатации. Наиболее оптимальным техническим решением для догоспитальной телемедицины является использование так называемых карманных персональных компьютеров (КПК) - Palm, пейджерных систем и мобильной (сотовой) телефонной связи.

Догоспитальная телемедицинская система на основе пейджинга

Пейджинг (персональный радиовызов) отлично зарекомендовал себя еще до

полноценного развития средств мобильной телефонии. Стандартная пейджинговая система

состоит из: клиента (владельца пейджера), оператора пейджинговой связи и абонента (отправляющего сообщения клиенту). Обычно имеются следующие возможности для передачи сообщений: голосом по телефону (сообщение передается оператору); с помощью номеронабирателя тонального телефона; через аналоговый сотовый телефон или телефон стандарта GSM, модем или сеть ISDN; посредством систем Mobitex, Minitel, PSPDN (PSS). В пейджинговых сетях могут быть предложены следующие основные типы услуг: тональный вызов (не менее 8 вариантов), передача цифровых (от 20 до 16 000 цифр) и текстовых (от 400 до 9000 символов) сообщений, пересылка данных (до 64 000 бит, для передачи данных и файлов на портативные компьютеры и т. д.).

Пейджерная догоспитальная телемедицинская система включает в себя:

1) Рабочее место дежурного врача: пейджер, лист с расшифровкой стандарта, бланк протокола;

2) Рабочее место диспетчера СМП: городская телефонная связь, номер оператора пейджерной службы, лист с расшифровкой стандарта, линия радиосвязи с дежурными машинами.

3) Рабочее место врача СМП: вариант 1 - линия радиосвязи с диспетчером, вариант 2 - мобильный (сотовый) телефон, номер оператора пейджерной службы, лист с расшифровкой стандарта.

Сценарий работы системы следующий:

1) Бригада СМП прибывает на место происшествия; производится оказание первой помощи,

погрузка больного, транспортировка.

2) Во время транспортировки врач СМП сообщает диспетчеру информацию о больном.

3) Диспетчер шифрует информацию согласно стандарту и сообщает ее на пейджер дежурного врача (через оператора пейджерной службы). Удаленное консультирование (при варианте 2).

4) Подготовка медперсонала к приему пострадавшего (вызов специалистов, подготовка операционных, необходимых медикаментов и т.д.).

5) Оказание помощи в приемном отделении, оформление истории и т.д.

Догоспитальная телемедицинская система на основе мобильного (сотового) телефона

Догоспитальная телемедицинская система на основе мобильного (сотового) телефона

включает в себя:

1) Рабочее место дежурного врача: мобильный (сотовый) телефон, лист с расшифровкой стандарта.

2) Рабочее место врача СМП: мобильный (сотовый) телефон, лист с расшифровкой стандарта.

3) Линия мобильной (сотовой) связи.

Сценарий работы системы:

1) Бригада СМП прибывает на место происшествия; производится оказание первой помощи,

погрузка больного, транспортировка.

2) Во время транспортировки врач СМП шифрует информацию о больном и сообщает ее дежурному врачу ("голосовой режим", SMS-сообщения или электронная почта). Удаленное консультирование.

3) Подготовка медперсонала к приему пострадавшего (вызов специалистов, подготовка операционных, необходимых медикаментов и т.д.).

4) Оказание помощи в приемном отделении, оформление истории и т.д.

Догоспитальная телемедицинская система на основе карманного персонального компьютера (КПК) класса Palm

Palm представляет собой абсолютно новую концепцию мобильного компьютера,

который предназначается для использования в различных сферах деятельности, в частности

в области здравоохранения и телемедицины, где требуются сбор и обработка данных непосредственно после их получения.

Шаблонная схема строения догоспитальной телемедицинской системы на основе

Palm, которая включает в себя (рис.4):

1) Прибор абонента:

- КПК Palm;

- портативный модем

- мобильный телефон;

- линию Интернет.

2) Прибор консультанта:

- ПК класса IBM или КПК Palm;

- модем;

- линию Интернет.

_{3) ПК класса IBM - Главный компьютер.}

Прибор абонента

КПК Palm портативный модем, мобильный телефон

Линия Интернет

Прибор

консультанта

ПК класса IBM или КПК Palm, модем

Главный компьютер

_{(ПК класса IBM)}

Рисунок 4. Шаблонная схема строения догоспитальной телемедицинской системы на

основе КПК Palm

Сценарий работы системы следующий:

1) Бригада «Скорой медицинской помощи» (СМП) прибывает на место происшествия;

производится оказание первой помощи, погрузка больного, транспортировка.

2) После оказания помощи врач СМП производит шифровку информации о больном (согласно стандарту), ввод ее в КПК Palm и отправку по электронной почте консультанту (дежурному врачу).

3) Удаленное консультирование. Подготовка медперсонала к приему пострадавшего (вызов специалистов, подготовка операционных, необходимых медикаментов и т.д.).

4) Оказание помощи в приемном отделении, оформление истории и т.д.

Протоколирование полученной информации.

Догоспитальная телемедицинская система на основе мобильного телемедицинского комплекса

Мобильный телемедицинский комплекс – портативный набор программных,

технических и инструментальных средств для проведения телемедицинских процедур.

Шаблонная схема строения догоспитальной телемедицинской системы на основе мобильного телемедицинского комплекса (рис.5) включает в себя:

1) Мобильный телемедицинский комплекс;

2) Линию связи (спутниковая, сотовая и т.д.);

3) БРС консультанта.

Сценарий работы системы следующий:

1) Абонент пребывает на место оказания помощи. Установка связи с БРС консультанта.

2) Проведение обследования пациента (с элементами дистанционного управления) и очного телеконсультирования.

3) Оказание помощи пациенту.

Рисунок 5. Базовый компьютер мобильного телемедицинского комплекса

ИНСТРУКТАЖ

Инструктаж - телемедицинская процедура, представляющая собой обеспечение физического лица (санитара, парамедика и т.д.) односторонней видео- и голосовой связью с консультантом для получения рекомендаций по оказанию первой медицинской помощи.

Инструктаж представляет собой упрощенную разновидность удаленного консультирования. Его основные отличия:

- используется только для оказания первой и неотложной медицинской помощи;

- в процессе связи консультант не проводит обсуждения, а дает четкие алгоритмизированные команды (согласно стандарту оказания первой помощи при том или ином патологическим состоянии, травме и т.д.);

- видеосвязь только односторонняя;

- абонентом преимущественно является лицо без высшего медицинского образования.

Данная телемедицинская процедура широко применяется в военной медицине (для консультирования санитаров, оказывающих первую помощь на поле боя), в медицине катастроф (для консультирования спасателей, оказывающих помощь в очаге поражения), в службе "Скорой помощи" (консультирование лиц немедиков, оказывающих помощь до приезда дежурной бригады, консультирование парамедиков).

Шаблонная схема строения системы для инструктажа:

1) Прибор абонента (устройство передачи - получения аудиоинформации, устройство передачи видеоизображения).

2) Линия связи (радио, телефонная, сотовая и т.д.).

3) Прибор консультанта (устройство передачи-получения аудиоинформации, устройство получения видеоизображения).

Шаблонный сценарий инструктажа следующий:

1) Абонент вызывает консультанта по аудиосвязи и приступает к осмотру пострадавшего, описывая объективный статус по аудиоканалу.

2) Консультант наблюдает за состоянием пострадавшего по видеосвязи и/или слушает описание объективного статуса по аудиоканалу.

3) Консультант делает вывод о диагнозе, сообщает его абоненту и дает алгоритмизированные указания по проведению неотложной помощи.

Технические средства для инструктажа представлены, в основном, телефонной, мобильной (сотовой) связью, радиопередатчиками, телевизионными миниустановками.

ПЛАН.

1. Определения, строение и сценарии работы систем удаленного консультирования.

2. Системы удаленного консультирования для догос-питального этапа.

3. Инструктаж.

Литература.

1. Владзимирский А.В., Лобода С.В. Общие принципы биотелеметрической системы для работников служб спасения // Специализированная медицинская помощь городскому населению.-Матер.науч.-практ.конф.-Донецк.-1998.-С.7-8.

2. Владзимирский А.В. Проект “Телемедицина в травматологии” – практическая реализация // Травма.-Т.2,№1.- 2001.-С.105.

3. Владзимирский А.В. Проблема формирования терминологии в телемедицине // Арх.клин.эксп.мед.-Т.10,№1.-2001.-С.108-112.

4. Лях Ю.Е., Владзимирский А.В. Введение в телемедицину. Серия: Очерки биологической и медицинской информатики.-Донецк: ООО Лебедь, 1999.-102 с.

5. Фонд "Телемедицина" – http://www.telemed.ru