ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ И ТРАВМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ДОВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПРИ НИХ

СТЕНОКАРДИЯ (грудная жаба) – является одной из основных форм ишемической болезни сердца и характеризуется приступообразно возникающей острой болью за грудной или в области сердца.

Возникновение ангинозных приступов (angina pectoris —грудная жаба) определяется сложившимися взаимоотношениями двух основных факторов: анатомического и функционального. Считается доказанным, что в подавляющем большинстве случаев при типичной стенокардии речь идет об атеросклерозе коронарных артерий, приводящем к сужению их просвета и развитию коронарной недостаточности.

Все же следует оговориться, что полное соответствие между степенью выраженности коронарного атеросклероза и тяжестью приступов стенокардии обнаруживается не всегда. В медицинской практике приходится встречаться со случаями, когда у лиц с тяжелым поражением сосудов сердца приступы стенокардии отсутствуют и, напротив, бывают частыми и многолетними при умеренных проявлениях атеросклероза. Эти наблюдения могут свидетельствовать о несомненном значении в происхождении ангинозных болей функциональных факторов и, в частности, нейрогуморальных влияний, обеспечивающих определенный уровень обменных процессов в сердце.

Установлено, что приступ стенокардии возникает в результате несоответствия между потребностью сердечной мышцы в кислороде и способностью питающих ее сосудов доставить необходимое его количество. В результате возникает боль. Волевой синдром является сигналом о неблагополучии, «криком» сердца о помощи.

В начальной стадии заболевания приступы стенокардии в основном обусловливаются периодически возникающими спазмами мало пораженных атеросклерозом коронарных артерий. В этом периоде еще сохраняется способность регулировать кровоток в соответствии с потребностями миокарда в кислороде. По мере развития коронарного атеросклероза несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровообращения увеличивается, так как из-за уплотнения стенок коронарные сосуды теряют способность к расширению (а также и к спазмам) и не могут в должной мере обеспечить потребности сердечной мышцы в кислороде.

Стенокардия наиболее часто встречается у мужчин в возрасте 45—55 лет и старше. Одной из основных ее форм является стенокардия напряжения.

Главным признаком стенокардии является внезапно возникающая боль, которая сразу или за несколько секунд достигает определенной, не изменяющейся в течение всего приступа интенсивности. Наиболее часто боль локализуется за грудиной или в области сердца, значительно реже — в надчревной области. По своему характеру боль, как правило, бывает сжимающей, реже — тянущей, давящей или ощущается больным в виде жжения. Типичным считается распространение боли в левую руку, область левой лопатки и плеча; в ряде случаев она ощущается в области шеи и нижней челюсти. Некоторые больные отмечают в области иррадиации боли онемение, похолодание. Иногда во время приступа стенокардии выраженного болевого синдрома не возникает, а появляется неопределенное чувство стеснения, «неловкости», тяжести за грудиной. В ряде случаев больных беспокою боль только под левой лопаткой, в плече, нижней челюсти или в надчревной области.

Важным обстоятельством, имеющим диагностическое значение, является связь приступов стенокардии с физическим или психоэмоциональным напряжением. Так как физическая нагрузка вызывает и усиливает боль, больной во время приступа старается не двигаться. Как правило, болевой синдром продолжается от нескольких секунд до 1—5 мин. крайне редко — до 10 мин и исчезает так же внезапно, как и возникает.

Возникновение приступа стенокардии обусловливается не только степенью физического или эмоционального напряжения. Многие больные отмечают неблагоприятное влияние холода, встречного ветра, обильного приема пищи. Тяжелые ангинозные приступы могут быть спровоцированы избыточным курением, особенно на фоне напряженной умственной работы. По данным статистических исследований, курящие заболевают стенокардией в 10—12 раз чаще, чем некурящие.

При стенокардии напряжения боли отличаются стереотипностью. Изменение характера болевого синдрома может свидетельствовать об утяжелении заболевания.

Помимо боли, приступ стенокардии нередко сопровождается общей слабостью, разбитостью, ощущением тоски или чувством страха смерти. Кожные покровы чаще бледные, иногда выявляются их покраснение и умеренная потливость. Нередко возникает сердцебиение, учащается пульс, умеренно повышается артериальное давление.

По окончании приступа остается чувство разбитости, иногда выделяется повышенное количество светлой мочи.

Исключительное значение в распознавании стенокардического приступа издавна придается оценке действия нитроглицерина. При приступе стенокардии напряжения после приема нитроглицерина боль исчезает через 1—3 мин, и его действие обычно сохраняется не менее 15—25 мин.

Важно помнить, что у больных стенокардией напряжения даже в период возникновения болей электрокардиографические показатели в 30—50 % случаев бывают неизмененными. Однако нередко регистрируются умеренное смещение вниз от изоэлектрической линии интервала S — Т и изменение зубца Т, который уплощается, становится двухфазным, малым отрицательным или высоким остроконечным. После ликвидации приступа происходит постепенная нормализация измененных электрокардиографических показателей.

При стенокардии напряжения, в отличие от инфаркта миокарда, в сердечной мышце не образуется очагов некроза, поэтому температура тела не повышается, лейкоцитоз отсутствует, СОЭ не увеличивается.

Таким образом, диагноз стенокардии напряжения чаще базируется на следующих основных признаках:

— боль за грудиной или в области сердца;

— распространение боли в левое плечо, под лопатку или в руку;

— возникновение боли во время физического напряжения или в ситуации психоэмоционального возбуждения;

— быстрое исчезновение боли после приема нитроглицерина или в покое.

Помимо классических проявлений стенокардии, существуют атипичные ее формы, что следует учитывать в практической работе. О приступе стенокардии нужно думать и в тех случаях, когда боли в области сердца носят колющий характер и никуда не иррадиируют, но появляются и усиливаются при физической или психоэмоциональной нагрузке, исчезают после приема нитроглицерина. В ряде случаев стенокардия проявляется своеобразными ощущениями за грудиной, воспринимаемыми больными как жжение. На этом фоне может появиться тошнота и даже рвота; нередки ощущения стеснения при дыхании и немотивированный страх смерти. Иногда боль локализуется только под лопаткой, в межлопаточном пространстве или плече, в редких случаях — в нижней челюсти или в надчревной области. Несмотря на разнообразные «маски» стенокардического синдрома, все его проявления отличаются приступообразностью и стереотипностью симптоматики. Прослеживается связь приступов с физической нагрузкой или психоэмоциональным напряжением. Приступы удается снять или значительно ослабить приемом нитроглицерина.

Более тяжелой формой грудной жабы является стенокардия покоя. Присоединение к стенокардии напряжения ангинозных болей, возникающих и в покое, является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о прогрессировании стенозирования коронарных артерий и ухудшении кровоснабжения сердечной мышцы. Эта форма стенокардии чаще встречается у лиц пожилого возраста, нередко страдающих также гипертонической болезнью. Болевые приступы, возникающие в покое, более тягостны и продолжаются дольше. Снятие боли требует более интенсивной терапии, ибо прием нитроглицерина не всегда ее полностью купирует. Во многих случаях развитию инфаркта миокарда может предшествовать клинический синдром, называемый предынфарктным состоянием. Предынфарктное состояние является промежуточной формой коронарной недостаточности, не укладывающейся в обычную картину стенокардии или инфаркта миокарда. Это нечто «большее», чем стенокардия, но «меньшее», чем инфаркт миокарда. Патоморфологической основой этого состояния является очаговая дистрофия миокарда с отсутствием явных очагов некроза.

Для установления диагноза предынфарктного состояния наибольшее значение имеют подробно собранный анамнез и внимательная оценка жалоб больного.

Надо помнить, что у лиц, у которых никогда ранее не было болей в области сердца, в предынфарктном состоянии болевой синдром с самого начала может быть не слишком интенсивным, но упорным. На какой-то срок боли затихают, но при малейшем поводе появляются вновь. Постепенно их интенсивность и длительность нарастают, а «светлые промежутки» становятся короче. В предынфарктном состоянии, в отличие от стенокардии, длительность приступов обычно составляет 15—30 мин и более. Однако наблюдаются кратковременные боли (5—10 мин), но очень выраженные и часто повторяющиеся. Прием нитроглицерина лишь несколько уменьшает выраженность болевого синдрома, но не устраняет его.

У лиц с многолетней стенокардией в предынфарктном состоянии приступы болей учащаются, нарастают их интенсивность и продолжительность. Исчезает ранее свойственная данному больному стереотипность болей, становятся более обширными зоны их распространения. Нитроглицерин оказывается менее эффективным, он уже не снимает боль как прежде, а лишь несколько уменьшает ее выраженное п. Как правило, в предынфарктном состоянии к стенокардии напряжения присоединяется стенокардия покоя. В межприступном периоде сохраняются ноющие или давящие боли отсутствовавшие прежде. Часто обнаруживаются множественные и стойкие зоны повышенной кожной чувствительности (зоны Захарьина—Геда).

Клинику предынфарктного состояния дополняет и ряд других признаков: чувство страха смерти, ощущения недостатка воздуха (вплоть до развития удушья). В ряде случаев наблюдаются общая слабость, разбитость, адинамия. Иногда возникают диспепсические явления (плохой аппетит, тошнота, изжога), сердцебиение и перебои в деятельности сердца. Температура тела обычно не повышается. Артериальное давление чаще не изменяется или несколько увеличивается. Продолжительность предынфарктного состояния может быть от нескольких часов до 1—2 мес. При длительном течении наблюдаются периодические ухудшения состояния больных, во время одного из которых может развиться инфаркт миокарда.

Важное значение для диагностики предынфарктного состояния имеют электрокардиографические показатели. У абсолютного большинства больных отмечаются смещение сегмента S — Т и преходящие изменения зубца Т в виде уплощения, сглаживания, двухфазности, т. е. выявляются признаки ишемии и «повреждения» миокарда. Отмеченные изменения бывают довольно стойкими и нередко сохраняются в межприступном периоде. Значительно чаще, чем при стенокардии напряжения, выявляются нарушения ритма. Во многих случаях аритмия является предвестником тяжелых осложнений, могущих привести к гибели больного.

Обычные лабораторные показатели (количество лейкоцитов, СОЭ и др.) в предынфарктном состоянии, как правило, не изменяются. Остаются нормальными и наиболее распространенными биохимические показатели (трансаминазы, альдолаза, С-реактивный белок и др.). В последнее время было показано, что в связи с нарушениями нормального течения обменных процессов в сердечной мышце в ряде случаев предынфарктного состояния наблюдается умеренное возрастание активности некоторых ферментов. Однако оценка характера поражения миокарда по данным исследования активности ферментов и их фракций должна быть крайне осторожной и возможна в условиях стационара. На догоспитальном этапе, в частности на этапе оказания доврачебной медицинской помощи, диагностика различных проявлений ишемической болезни сердца должна основываться в первую очередь на данных клинической картины и электрокардиографического исследования.

Неотложная помощь. Неотложная помощь во время приступа стенокардии должна заключаться в незамедлительном устранении болевого синдрома, что способствует улучшению нарушенного кровоснабжения сердца и предупреждает развитие инфаркта миокарда.

Прежде всего больному должен быть создан полный покой, обеспечен приток свежего, но не холодного воздуха. Полезны ингаляции кислорода и отвлекающие процедуры (грелки к ногам и кистям рук, горчичники на грудь и спину).

Если болевой приступ возник впервые или же больной указывает, что в прошлом подобные боли легко устранялись приемом валидола, то следует использовать этот препарат в виде таблетки или капсулы (под язык до полного рассасывания). Валидол можно назначить и в жидком виде (5 капель на кусочек сахара, под язык). Вместо валидола используют валокордин, корвалол или кардиовален. Эти препараты, как и валидол, обладают рефлекторным сосудорасширяющим действием. Их назначают по 25—30 капель однократно, разведя в небольшом количестве воды. Примерно таким же действием обладают и капли Зеленина, в состав которых входят настойки ландыша и валерианы (по 10 мл), красавки (2,5 мл) и ментол (0,1 г). Однократно принимается 30 капель.

Рефлекторное болеутоляющее действие перечисленных и иных лекарственных средств проявляется в течение первых 2—5 мин после их приема. Положительный эффект от их назначения удается получить, как правило, в начальной фазе развития стенокардии, когда кратковременная и не очень интенсивная боль появляется под влиянием значительных физических и нервно-психических напряжений. При более далеко зашедших случаях стенокардии, когда приступы возникают на фоне органических изменений коронарных артерий, эти средства нередко оказываются малоэффективными. Поэтому при приступе грудной жабы, который не исчезает через 2—3 мин после приема «рефлекторных» сосудорасширяющих препаратов, назначают нитроглицерин.

До сих пор нитроглицерин считается препаратом выбора при приступах грудной жабы. Одну таблетку нитроглицерина (5 мг) или 1 каплю 1 % спиртового раствора его на кусочке сахара назначают под язык. Через 2—3 мин стенокардический приступ обычно снимается. Чем раньше больной стенокардией примет нитроглицерин, тем легче снимается боль. Вот почему не следует медлить с его применением или отказываться от назначения препарата в связи с возможным возникновением головной боли, головокружения, шума и чувства распирания в голове или появлением кратковременного сердцебиения. В большинстве случаев побочные эффекты нитроглицерина не могут служить основанием для его замены менее действенными препаратами, так как они кратковременны и не угрожают жизни больного. Однако в связи со значительным периферическим сосудорасширяющим действием нитроглицерина в ряде случаев возможно развитие обморока и чрезвычайно редко — коллапса. В связи с этим многократное назначение этого препарата с небольшими интервалами не безопасно. В то же время во многих случаях повторных приступов стенокардии нитроглицерин принимают несколько раз в день с хорошим эффектом без каких-либо побочных проявление. Привыкания к нитроглицерину, как правило, не развивается. Лишь при явной непереносимости нитроглицерина, а также в случаях, когда прием этого препарата резко снижает артериальное давление, приводя к обмороку, приступы стенокардии снимают другими препаратами.

Если спустя 5 мин после однократного приема нитроглицерина стенокардический приступ не купируется, то препарат следует назначить повторно (в той же дозе). При болях, не снимаемых двукратным назначением препарата, дальнейшее назначение нитроглицерина бесполезно и опасно, так как может развиться обморок или коллапс. В этих случаях нужно думать о развитии предынфарктного состояния или инфаркта миокарда, что требует назначения более сильных лекарственных средств и, в частности, наркотических анальгетиков.

Кроме нитроглицерина или вместо него для купирования приступа стенокардии иногда применяется амилнитрит, обладающий быстрым, но непродолжительным сосудорасширяющим действием. Его назначают путем вдыхания паров через нос после нанесения 2—3 капель на небольшой кусок ваты или марли. Как и нитроглицерин, амилнитрит обладает свойством снижать артериальное давление, поэтому его не следует использовать при гипотензии.

Приступ стенокардии может быть с успехом устранен применением сосудорасширяющих средств, арсенал которых в последние годы значительно возрос. Из этих препаратов для снятия болевого синдрома при стенокардии используют папаверин (2 мл 2 % раствора подкожно или внутримышечно), платифиллин (1—2 мл 0,2 % раствора внутримышечно), но-шпу (2—4 мл 2 % раствора внутримышечно), галидор (2 мл 2,5 % раствора внутримышечно). При развитии стенокардических болей на фоне гипертонической болезни или гипертензивного криза хороший эффект оказывает эуфиллин, который вводят медленно в вену в количестве 5—10 мл 2,4 % раствора с 10—15 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Для более надежного обезболивания при затянувшихся или часто повторяющихся приступах стенокардии целесообразно ввести парентерально один из перечисленных сосудорасширяющих препаратов в комбинации с анальгином и антигистаминными средствами, например папаверин (2 мл 2% раствора), анальгин (2 мл 50% раствора), димедрол (1 мл 1 % раствора). Смесь этих препаратов вводят в одном шприце внутримышечно.

Кроме болеутоляющих средств, при приступе стенокардии полезно назначить успокаивающие препараты, к числу которых относятся препараты валерианы и малые транквилизаторы. В ряде случаев используют медицинские пиявки (4—6 штук на область сердца).

При стереотипном, легко купируемом приступе стенокардии больному следует обратиться к врачу, который определит дальнейшую тактику лечения. После тяжелого, затянувшегося приступа больного необходимо госпитализировать. Транспортировать таких больных следует санитарной машиной, на носилках, в сопровождении врача или фельдшера. Если приступ не удается снять на месте, то следует вызвать специализированную кардиологическую бригаду или линейную машину скорой помощи. При вынужденной задержке с госпитализацией фельдшер должен осуществлять постоянное наблюдение за больным, обеспечить ему строгий постельный режим. При возможности производится запись ЭКГ.

ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕРДЦА ПРИ ФИЗИЧЕСКОМ ПЕРЕНАПРЯЖЕНИИ

заболевание сердечный доврачебный стенокардия недостаточность

Острая сердечно-сосудистая недостаточность вследствие значительных физических перегрузок иногда развивается у практически здоровых, но нетренированных людей. Она может возникнуть и у спортсменов после длительного перерыва в тренировках, а также после недавно перенесенных острых инфекционных заболеваний. Вот почему необходим тщательный медицинский контроль за физической подготовкой и снятиями спортом.

Встречаются различные варианты острого перенапряжения сердца. В легких случаях для нормализации сердечнососудистой деятельности достаточен кратковременный отдых, и тяжелых приходится оказывать медицинскую помощь и госпитализировать больных. Возможны тяжелые состояния, приводящие к смерти после тяжелой физической перегрузки.

Патогенез острой сердечно-сосудистой недостаточности от физического перенапряжения окончательно не выяснен и, по-видимому, не является однотипным. Главным звеном его является острая кислородная недостаточность, приводящая к острой дистрофии мышечных волокон сердца и резкому снижению их сократительной функции. В ряде случаев в миокарде возникают не только биохимические нарушения, но и множественные мелкие очаги некроза. Определенное значение в развитии острой сердечной слабости придается также нарушениям регулирующих деятельность сердечнососудистой системы нейрогуморальных механизмов.

Наиболее характерными клиническими проявлениями недостаточности сердца от чрезмерной физической нагрузки являются выраженная слабость, появление сухости во рту, потемнение в глазах, шум в голове и звон в ушах, головокружение. В ряде случаев возникают тошнота и рвота. Нередко беспокоят одышка, боль в правом подреберье. Кожные покровы бледнеют, выступает холодный пот. В тяжелых случаях нарастает синюшность кожи и слизистых оболочек. Пульс частый, слабого наполнения, иногда аритмичный. Артериальное давление падает. Тоны сердца глухие, дыхание частое, поверхностное. Может пальпироваться край увеличенной печени. В тяжелых случаях наступает полная потеря сознания или его помрачение и, если не оказывается своевременная неотложная помощь, может наступить остановка сердца, по-видимому, вследствие фибрилляции желудочков.

Неотложная помощь. Больного следует уложить на спину, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха, начать ингаляции кислорода, ввести кордиамин (2 мл), кофеин (2 мл 10 % раствора) или камфору (3—4 мл 20 % раствора) подкожно. При необходимости перечисленные средства вводят повторно. В тяжелых случаях при отсутствии аритмии можно внутривенно ввести 0,3—0,5 мл 0,05 % раствора строфантина или 0,5—1 мл'0,06 % раствора коргликона в 20 мл 40 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. При резком падении артериального давления вводят мезатон (1 мл 1 % раствора подкожно или внутримышечно, а по назначению врача и внутривенно). В отдельных случаях при наличии отчетливых признаков застоя в малом круге кровообращения по указанию врача производят кровопускание. При остановке сердца незамедлительно приступают к реанимационным мероприятиям. После оказания неотложной помощи пострадавших транспортируют в стационар.

Литература

Тарасов А.Н., Гордиенко Е.А. Неотложная доврачебная помощь при сердечно-сосудистых заболеваниях. – Л.: Медицина,1982. – 208 с.