БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Дифференциальная диагностика при синдроме легочной инфильтрации»

МИНСК, 2008

Инфильтрат в лёгком – это участок лёгочной ткани, характеризующийся скоплением обычно не свойственных ему клеточных элементов, увеличенным объёмом и повышенной плотностью.

По данным рентгенологического исследования:

1. Ограниченные затемнения и очаги (наиболее часто)

2. Округлая тень – одиночная или множественная

3. Легочная диссеминация

4. Усиление легочного рисунка

Субъективные симптомы:

• Неспецифичны

• Могут указывать на поражение дыхательной системы

• Более часто встречается одышка, кашель, боли в грудной клетке, выделение мокроты, кровохарканье

• Возможно наличие только неспецифических симптомов: утомляемость, снижение работоспособности, головная боль, снижение массы тела

• Возможно полное отсутствие субъективных жалоб

Данные физикального обследования:

• Отставание больной половины грудной клетки в дыхании

• Усиление голосового дрожания в проекции уплотнения

• Тупой или притуплённый перкуторный звук

• Бронхиальное дыхание (крупные очаги) или ослабленное везикулярное (мелкие)

• Дополнительные дыхательные шумы: крепитация, различные хрипы, шум трения плевры

1. ПНЕВМОНИЯ

Пневмония – острое инфекционное воспаление лёгочной ткани с обязательным вовлечением в процесс респираторных отделов лёгких

По причине возникновения:

-- Первичная пневмония

= бактериальная (облигатные и условно-патогенные штаммы)

= вирусная (грипп, РВС, ТОРС)

= риккетсиозная (при Ку-лихорадке)

= грибковая (кандиды, актиномицеты)

-- Вторичная пневмония

= в результате нарушения кровообращения (застойная)

= в результате изменений бронхов (перибронхоэктатическая, при ХОБЛ, при бронхиальной астме, бронхолгочный рак)

= в зоне ателектаза

= после токсических воздействий (углекислый газ, уремия)

= бактериальная суперинфекция (коклюш, малярия, лептоспирозы, лейкозы)

= при аспирации

= липоидная (после аспирации парафина, масла)

Классификация пневмоний

1. Внебольничная

2. Нозокомиальная (внутрибольничная)

3. Атипичная (хламидии, микоплазмы, легионеллы) !!! не путать с SARS =ТОРС – вызывается коронавирусами

4. У лиц с иммунодефицитом

5. Аспирационная

По объёму легочного инфильтрата

• Долевая (ранее крупозная)

• Очаговая (=бронхопневмония, однако термин признан устаревшим)

• Полисегментарная (термин используется в рентгенлогии, в клинической практике не применяется)

• Интерстициальная (не является истинной пневмонией, так как отсутствует поражение альвеол, в настоящее время термин заменн на «пульмонит»)

Подозрение на пневмонию:

1. Анамнез

** связь с перенесённой ОРВИ

** контакт с больным

** недомогание, симптомы общей интоксикации в течение нескольких дней

** гипертермия (субфебрилитет) в течение нескольких дней

** возможно острое начало или бессимптомное течение – анамнез отсутствует

2. Жалобы:

** характерные для интоксикационного синдрома

** гипертермия

** кашель

** боль в грудной клетке

** ДН

** возможно полное отсутствие жалоб

2. ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ

Классификация:

1. Очаговый Т легких

2. Инфильтративный Т

3. ПТК

4. Туберкулома легких

5. Силикотуберкулёз

6. Казеозная пневмония – как самостоятельная форма и как осложнения Т лёгких в фазе острого прогрессирования

Подозрение на туберкулёз:

• Постепенное начало

• Предшествовал период немотивированного недомогания

• Субфебрилитет, кашель

• Физикальные симптомы выражены слабо

• Синдром легочной инфильтрации выявлен в области верхушки или верхней доли

• Затемнение обычно однородное, но в прилегочной ткани есть свежие очаги

• «Дорожка» к корню

• В корнях встречаются обызвествленные лимфоузлы

Казеозная пневмония:

• пргрессирующее течение экссудативно-некротического процесса

• без тенденции к ограничению

• наличие массивного казеозного некроза с поражением сосудистой системы лёгких

• массивное размножение микобактерий приводит к прорыву гисто-гематологического барьера с развитием бактеремии

• в результате – диссеминация специфического процесса

3. ЛЕГОЧНОЙ ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ

Клиническая классификация, 1990

1. Локальный легочный эозинофилит

• простой легочной эозинофилит (синдром Леффлера), причины – растительные аллергены, плесневые грибы, гальминты, лекарства, пищевые продукты, никель

• хроническая эозинофильная пневмония (длительный легочной эозинофилит, синдром Лера-Киндберга), причины – плесневые грибы, гельминты, лекарства, пищевые продукты, опухоли внутренних органов (почек, простаты), гемобластозы

2. Легочной эозинофилит с астматическим синдромом, причины – лекарства, гельминты, плесневые грибы, пищевые продукты, отмена поддерживающей терапии (ГКС), аспергиллы

3. Легочной эозинофилит с системными проявлениями (гиперэозинофильный миелопролиферативный синдром), причина не известна

Клиника

• Чаще отсутствует

• Возможны проявления, характерные для пневмонии

• Инфильтраты в лёгких гомогенные, без чтких контуров и «дорожки» к корню

• Локализуются в различных отделах лёгкого

• Характерна «летучесть»

• Быстрый эффект ГКС

4. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ИНФИЛЬТРАТ В ЛЁГКОМ

• Возникает при попадании в респираторный тракт пыли, содержащей органические частицы

• Часто не имеет отличий от лёгочного эозинофильного инфильтрата

• Описаны:

• «Лёгкое сельскохозяйственного рабочего»

• «Лёгкое птичника»

• «Лёгкое работника табачной плантации»

5. ЗАТЕМНЕНИЕ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ

• центральный рак легкого

• периферический рак легкого, особенно пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака

• метастаз в легкие – единичный и множественные, в то числе эндобронхиальный

• лимфомы легкого

• саркомы легкого

Периферический рак:

• бугристые, неровные контуры тени

• структура тени однородная или с полостями распада

• окружающая легочная ткань интактна (м.б. периканкрозная пневмония)

• отводящей дорожки к корню нет

• часто увеличены лимфоузлы средостения

Анамнез

• пожилой возраст

• курение

• повторные пневмонии одной локализации

• длительные эпизоды кашля, в т.ч. непродуктивного

Метастатические поражения:

• множественные круглые тени

• необходим поиск первичной опухоли

• чаще метастазирует опухоль почек, хорионэпителиома, меланома, рак матки, молочной железы, ЖКТ

6. ЗАТЕМНЕНИЯ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ

= гамартома

= аденома бронха

= хондромы

= невриномы

Требуют диф.диагностики со злокачественными, в т.ч. морфологической

Характерно:

• одиночные образования, существуют на протяжение длительного времени

• чаще шаровидные образования с чёткими контурами

• отсутствует «дорожка»

• окружающая ткань интактна

7. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЛЁГКИХ

• Киста лёгкого с аномальным кровоснабжением ( внутридолевая секвестрация лёгкого)

• Гипоплазия лёгких простая, кистозная, нагноившиеся легочные кисты

• Артериовенозные аневризмы в легких

• Лимфангиэктазия и прочие аномалии лимфатической системы

8. НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЁГКИХ

Это группа острых воспалительных процессов в лгких, протекающих с нагноением, некрозом и деструкцией

Термины:

Абсцесс – отграниченный гнойник, «множественные абсцессы»

Гангрена

Гангренозный абсцесс??? На сегодняшний день нет определения

Классификация:

1. Острая гнойно-некротическая деструкция лёгкого

• ограниченная ГНДЛ (с хорошим бронхиальным дренажом; с недостаточным бронхиальным дренажом; с полным нарушением бронхиального дренажа))

• распространённая ГНДЛ (бронхогенная – легочная, легочно-плевральная; гематогенная - легочная, легочно-плевральная)

• ограниченная гангрена (регрессирующая, прогрессирующая)

• распространенная гангрена (прогрессирующая)

2. Хроническая гнойная деструкция лёгких

9. ОЧАГОВЫЙ ПНЕВМОСКЛЕРОЗ

= постпневмонический

= посттуберкулёзный

10. ИНФАРКТ ЛЁГКОГО (ТЭЛА)

Развивается не у всех больных, перенесших ТЭЛА

* диагностика основаниа на сопоставлении жалоб, анамнеза, результатов инструментального исследования, в т.ч. ЭКГ, рентгенографии ОГК, изотопной сцинтиграфии лёгких, КТ

* высокая достоверность диагноза при проведении ангиопульмонографии и спиральной КТ с контрастированием лёгочной артерии

11. ГЕМОСИДЕРОЗ ЛЁГКИХ

• встречается редко

• сочетается с гемосидерозом других органов

• происходит повторное кровоизлияние в легочную ткань

• кровохарканье, анемия

• рентгенологически – двусторонние симметричные мелкоочаговые изменения в лёгких

• имеет кризовое течение – криз длится от нескольких часов до 1-2 недель

Диагноз:

• гемосидерофаги в мокроте

• десфераловый тест

• биопсия лёгкого

12. ЭХИНОКОККОЗ ЛЁГКОГО

• отсутствуют субъективные симптомы

• форма кисты округлой или овальной с перетяжками и выпячиваниями

• контуры тени ровные, чёткие

• структура однонродная, но может определяться краевое обызвествление капсулы или симптом отслойки хитиновой оболочки

• окружающая ткань, как правило, интактна

13. ПУЛЬМОНИТЫ ПРИ ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

== системный васкулит

== СКВ

== синдром Гудпасчера

== гранулематоз Вегенера

== базальный пневмофиброз при системном склерозе

14. ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ЛЕГОЧНЫЙ ФИБРОЗ (ФИБРОЗИРУЮЩИЙ АЛЬВЕОЛИТ)

Критерии (2000г):

Большие:

• исключение других интерстициальных заболеваний лёгких

• изменения ФВД, включая рестриктивные заболевания и нарушения газообмена

• двусторонние ретикулярные изменения в базальных отделах легких с минимальными изменениями по типу «матового стекла», по данным КТ

• нет признаков альтернативного диагноза по данным трансбронхиальной биопсии и бронхоальвеолярного лаважа

Малые:

• возраст старше 50

• незаметное постепенное появление диспноэ при физ.нагрузке

• длительность заболевания более 3 месяцев

• инспираторная крепитация в базальных отделах лёгкого

Необходимо 4 больших + как минимум 3 малых

15. ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА

--- параэзофагеальная

--- аксиальная

16. САРКОИДОЗ ЛЁГКИХ

• неизвестной этиологии

• начало постепенное, бессимптомное

• нет признаков интоксикации

• температура нормальная или субфебрильная

• узловатая эритема

• отрицательные туберкулиновые пробы

• рентгенограмма характерна для туберкулёза

17. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТОКСИЧЕСКАЯ ПНЕВМОПАТИЯ

• нитрофураны

• амиодарон

• ПАСК

• сульфаниламиды

• салицилаты

18. АСПИРАЦИЯ ИНОРОДНОГО ТЕЛА

• обтурация бронха с развитием ателектаза и пневмонии дистальнее места обструкции

• диф.диагностика с опухолевым ателектазом

• в случае аспирации рентген-контрастного тела оно визуализируется на фоне инфильтрата

19. ПНЕВМОКОНИОЗЫ

= гистоплазмы – двусторонние мелкие инфильтраты («снежная буря», «метель»)

= актиномицеты

20. АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ПРОТЕИНОЗ

• в альвеолах и бронхиолах накапливаются белково-липоидные вещества

• рентген - «синдром заполнения альвеол»

• в ткани лёгкого при гистологическом исследовании выявляется вещество, дающее ШИК-положительную реакцию

ЛИТЕРАТУРА

1. Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с

2. Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005

3. Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.