БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Хронический пиелонефрит. Тубулоинтерстициальный нефрит»

МИНСК, 2008

Хронический пиелонефрит. Тубулоинтерстициальный нефрит

Инфекция мочевых путей – общий термин для обозначения воспалительного процесса, локализующегося в разных отделах мочевыделительной системы (осложненного, неосложненного, рецидивирующего).

Пиелонефрит – неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, развивающееся первоначально в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) и распространяющееся в дальнейшем на тубулоинтерстиций (мозговой слой) и корковое вещество почек.

ЭТИОЛОГИЯ

• (!) Escherichia coli;

• Enterococcus spp.;

• Chlamydia;

• Staphylococcus;

• Streptococcus;

• Proteus;

• Pseudomonas aeruginosae;

• смешанная флора.

В целом, грам– флора преобладает над грам+ (80% пиелонефрита).

Пути инфицирования почек:

• основной – восходящая инфекция;

• гематогенный – исключительно на фоне сепсиса или эпизодов бактериемии.

У женщин и девочек:

• анатомические особенности мочеполовой системы (болеют в 8 раз чаще);

• интенсивная половая жизнь (у монашек в 12 раз реже);

• изменение в период менопаузы вагинальной флоры с уменьшением числа лактобактерий и их заменой Escherichia coli, обусловленной снижением продукции эстрогенов.

У мужчин пиелонефрит чаще развивается в пожилом возрасте при нарушении уродинамики, связанной с ДГПЖ и др.

Чаще болеют:

1. Дети до 7 лет (анатомические особенности развития).

2. Девушки и женщины 18-30 лет с началом половой жизни, беременностью или родами.

3. Женщины в период менопаузы (снижение уровня эстрогенов).

4. Мужчины в пожилом возрасте (ДГПЖ).

5. При МКБ – в любом возрасте, как мужчины, так и женщины.

Способствующие факторы:

• МКБ;

• аномалии развития мочевыделительной системы, нефроптоз;

• ДГПЖ;

• заболевания в близлежащих органах (колит, аднексит, аппендицит, простатит);

• общие заболевания (СД, ожирение);

• беременность;

• (!) функциональные нарушения мочевых путей (пузырно-мочеточниковый рефлюкс), особенно при переполненном мочевом пузыре.

Наиболее важные причины перехода острого инфекционного воспалительного процесса в хронический:

• имеющиеся причины нарушения оттока мочи;

• неправильное или недостаточное по длительности лечение острого пиелонефрита;

• образование L-форм бактерий;

• хронические сопутствующие заболевания (СД, ожирение, болезни ЖКТ, тонзиллит и др.);

• иммунодефицитные состояния.

ПАТОГЕНЕЗ

Основные факторы:

• нарушения уродинамики (органические и функциональные) – рефлюксы;

• иммунологические нарушения;

• интерстициальный нефрит.

Фазы хронического пиелонефрита:

• обострение (активный воспалительный процесс);

• латентное течение;

• ремиссия или клиническое выздоровление.

Каждое очередное обострение пиелонефрита сопровождается вовлечением в воспалительный процесс все новых участков функционирующей почечной паренхимы, которые затем замещаются рубцовой соединительной тканью. Это, в конечном итоге, приводит к вторично сморщенной почке, а при двустороннем процессе – к ХПН.

Стадии развития воспалительного процесса:

Первая стадия: лейкоцитарная инфильтрация интерстиция, атрофия канальцев (преимущественное поражение канальцев).

Вторая стадия: рубцово-склеротический процесс, гиалинизация и запустевание клубочков; гибель дистальных отделов нефронов, облитерация сосудов.

Третья стадия: почти полное замещение почечной ткани рубцовой соединительной тканью (пиелонефритически сморщенная почка).

КЛИНИКА

Синдромы:

• интоксикационный (лихорадка, ломота, познабливание, слабость, снижение работоспособности, могут быть свечки температуры, особенно при МКБ, но чаще субфебрильная);

• болевой (постоянная тупая боль в поясничной области, чаще односторонняя);

• нарушенного диуреза (дизурические расстройства – учащенное и болезненное мочеиспускание, – умеренная полиурия, т.к. поражаются канальцы);

• мочевой (протеинурия до 1 г/л, лейкоцитурия, гематурия);

• артериальной гипертензии (повышение АД, головные боли, головокружения); на ранних стадиях АГ у 10-15%, на поздних – у 40-50% больных; мозговой слой почек синтезирует депрессорные простагландины, а при его воспалении их продукция снижается;

• ХПН на фоне вторично сморщенной почки.

В поздних стадиях пиелонефрит может проявляться общей слабостью, быстрой утомляемостью, снижением трудоспособности, отсутствием аппетита (связано как с инфекцией, так и с накоплением шлаков при ХПН).

Больные отмечают:

• неприятный вкус во рту, особенно по утрам;

• давящие боли в эпигастральной области;

• неустойчивость стула, метеоризм

• тупые ноющие боли в поясничной области.

• снижение функции почек → жажда, сухость во рту, никтурия, полиурия;

• кожные покровы суховаты, бледны, с желто-серым оттенком;

• нередко анемия (из-за хронической интоксикации нарушается синтез гемоглобина, а также из-за поражения почек там снижается выработка эритропоэтина, а у женщин может еще быть дефицит железа) и артериальная гипертензия;

• одышка (гипертензия + анемия).

ДИАГНОСТИКА

Обязательные лабораторные исследования:

• ОАМ – лейкоцитурия, умеренная протеинурия, эритроцитурия;

• анализ мочи по Нечипоренко, Аддис-Каковскому – преобладает лейкоцитурия, а не эритроцитурия;

• посев мочи – бактериурия (бактериальное число 10⁵ и больше в 1 мл (мм³) мочи);

• функциональная проба по Зимницкому (раннее появление гипостенурии (максимум плотности не более 1016), изостенурии (суточные колебания плотности не более 7) вследствие поражения канальцев;

• повышение креатинина и мочевины в крови при развитии ХПН.

Инструментальные исследования:

секреторный сегмент

экскреторный сегмент

норма

пиелонефрит

1) Радиоизотопная ренография: асимметрия в поражении почек, нарушение экскреторного сегмента.

2) Рентгенологическое исследование – экскреторная урография: признаки поражения ЧЛС. Если нет нарушений уродинамики, то это – первичный пиелонефрит и лечится терапевтами, если есть нарушения уродинамики, то он вторичный и лечится урологами.

3) УЗИ – выявляет аномалии развития почек, конкременты.

4) Биопсия почек – выявление прямых признаков пиелонефрита (лимфоидные и гистиоцитарные инфильтраты в интерстиции, участки расширения канальцев).

ЛЕЧЕНИЕ

Основные задачи при лечении пиелонефрита:

• устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения;

• назначение антибактериальных или химиопрепаратов с учетом данных антибиотикограммы;

• повышение иммунной реактивности организма.

Составляющие лечения:

• диета: обильное питье (количество мочи не менее 2 л/сут), жидкость ограничивать только при затруднениях к оттоку мочи.

• санация очагов хронической инфекции (тонзиллит, кариес, холецистит, аднексит и т.п.);

• этиотропная терапия;

• фитотерапия;

• симптоматическое лечение (гипотензивные препараты и др.).

Этиотропная терапия:

• антибиотики (пенициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II и III поколений), исключая нефротоксичные;

• макролиды (азитромицин, кларитромицин, спирамицин, макропен, эритромицин);

• фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин);

• доксициклин;

• левомицетин;

• производные пипемидиновой кислоты (палин, пимидель);

• сульфаниламиды: ко-тримоксазол (бактрим, бисептол-480);

• нитрофураны (фурагин, фурадонин);

• аминогликозиды (нефротоксичны, применяются в стационаре).

Лечение тяжелого пиелонефрита:

• в/в или в/м цефалоспорины II и III поколений, аминогликозиды, фторхинолоны (пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин), аминопенициллины с ингибиторами β-лактамаз;

• при септических состояниях, сопутствующих пиелонефриту, – карбапенемы (тиенам или меропенем по 500 мг 3 раза в сутки);

• но: нет единства взглядов: применять 1) схемы длительной терапии со сменой препаратов («роторные схемы») через 10-14 дней или 2) схемы с относительно коротким сроком терапии.

Нерационально:

• ампициллин, амоксициллин, ампиокс – высокая устойчивость к ним уропатогенных штаммов Escherichia coli;

• цефалоспорины I поколения – слабо активны в отношении Escherichia coli;

• нитроксолин – эффективность не доказана;

• хлорамфеникол – высокотоксичен;

• отмечается рост резистентности к сульфаниламидам (в частности, к ко-тримоксазолу: его назначать только в случае чувствительности выделенных штаммов);

• аминогликозиды – нефро- и ототоксичны: назначать только в условиях стационара.

Но: антибактериальные препараты способны вызвать тяжелые побочные эффекты, в т.ч. интерстициальный нефрит, тубулярный (потенциально обратим) и кортикальный (необратим) некроз почек.

Лечение хронического пиелонефрита вне обострения:

• терапию проводят до исчезновения бактерий, а затем в течение 3-6 месяцев прерывистая антибактериальная терапия (по 10 дней каждого месяца), в интервалах между циклами (оставшиеся 20 дней) – лекарственные травы;

• в период ремиссии показано санаторно-курортное лечение у питьевых источников (Моршень, Украина)

Фитотерапия хронического пиелонефрита:

Мочегонный эффект:

• толокнянка,

• лист брусничника,

• полевой хвощ,

• земляничник,

• ягоды можжевельника,

• ромашка аптечная,

• трава и корень петрушки.

Противовоспалительный эффект (можно и при ГН):

• зверобой,

• лист и почки березы,

• подорожник,

• календула,

• эвкалипт,

• ягоды клюквы,

• брусника,

• ромашка аптечная.

Тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) – это мультифакториальное (не бактериальное!) заболевание почек с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани, отличное от гломеруло- (не поражаются почечные клубочки) и пиелонефрита (нет инфекции).

ТИН бывает острым и хроническим, а по патогенезу – иммунным (чаще) и неиммунным.

ЭТИОЛОГИЯ

• воздействие лекарственных средств (антибиотики, сульфаниламиды, НПВП, барбитураты, каптоприл, циметидин, диуретики, аллопуринол, лечебные сыворотки, вакцины (иммунный ТИН));

• блокада канальцев мочевой кислотой или введение в кровь рентгеноконтрастных веществ (неиммунный ТИН).

ПАТОГЕНЕЗ

Развивается своеобразная реакции на лекарственные средства в виде отека, гранулематозной инфильтрации интерстиция почек, сдавливаются канальцы и сосуды, появляются дистрофические изменения в канальцах вплоть до очаговых некрозов.

КЛИНИКА

• на фоне приема лекарственного средства (95%) у больного внезапно могут появиться:

• отеки,

• гипертензия,

• протеинурия, гематурия;

• диурез не снижается, а наоборот – возникает полиурия и на ее фоне – ОПН с повышением уровня креатинина, мочевины;

• признаков уремии обычно нет;

• очень характерны электролитные сдвиги – ГИПОкалиемия и гипонатриемия;

• из-за полиурии удельный вес мочи всегда снижен.

Самый частый вариант – анальгетическая нефропатия:

• важная причина почечной недостаточности и результат длительного потребления комбинации анальгетиков, обычно фенацетина и ацетилсалициловой кислоты;

• болеют обычно женщины с головной болью, анемией и симптомами нарушения функций ЖКТ;

• функция почек стабилизируется с полным прекращением приема медикаментов.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные данные:

• эозинофилия – типичный признак (6-8%);

• в анализе мочи – преобладают эритроциты, возможна пиурия, может быть очень малая протеинурия;

• функция почек обычно восстанавливается после отмены повреждающего лекарственного средства, и большинство больных выздоравливают; при повторном применении данного ЛС не исключена хронизация.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• обратить внимание на рост креатинина при полиурии, отсутствие обычных рутинных причин ОПН;

• решающим методом диагностики является БИОПСИЯ ПОЧЕК (отек и инфильтрация интерстиция, изменения канальцев и интактные клубочки).

ЛЕЧЕНИЕ ТИН

• отмена лекарственного средства, вызвавшего заболевание;

• максимальное исключение других лекарственных средств;

• назначение антигистаминных препаратов;

• ГКС – при остром ТИН (20-30 мг преднизолона на несколько недель с постепенным снижением дозы);

• при ХПН лучше всего трансплантация почки.

ЛИТЕРАТУРА

Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с

Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005

Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.