ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПАТОГЕННЫМИ ГРИБАМИ

Кандидоз

Кандидоз (синонимы: кандидамикоз, монили-аз, бластомикоз, молочница и др.) — инфекционное заболевание человека, вызываемое дрожже-подобными грибами рода Candida.

Как нозологическая форма заболевание впервые описано в 1839 году Лангенбеком (Langenbeck В.). Начало планомерного исследования кандидоза относится к середине прошлого столетия, когда грибы рода Candida были охарактеризованы Робином (Robin, 1853). Через 86 лет Третий международный конгресс микробиологов (1939) официально закрепил обозначе-: дрожжеподобных грибов под названием Candida. К ему времени кандидоз изучен достаточно пол-о. Достигнуты успехи в области строения, антигенной ры и свойств возбудителя; получили освещение I вопросы патоморфологии и патогенеза; установлено | многообразие клинических проявлений заболевания; в шиническую практику внедрены эффективные препа-раты для лечения кандидоза.

Среди микотических инфекций кандидоз занимает одно из ведущих мест. Заболеваемость Вандидозом растет во всем мире, и это связывают в широким применением антибактериальных препаратов, гормональных средств, цитостатиков, ■также с увеличением спектра заболеваний, соз-I дающих благоприятный фон для развития канди-рза (заболевания кроветворных органов, эндок-дисфункции, иммунодефицитные состоя-| злокачественные новообразования, радиаци-; поражения, ВИЧ-инфекция и др.). Этиология. Возбудители кандидоза относятся |ржжеподобным грибам рода Candida, семей-iCryptococcaceae и включают 134 вида, из них слизистых оболочек человека высевают 27 . Этиологическим агентом заболевания наи-: часто выступают (в убывающем порядке): iida albicans, Candida tropicalis, Candida opicalis, Candida Krasei, Candida ei и некоторые другие. От истинных грибы рода Candida отличаются отсут-[ аскоспор, а от других родов криптококко-

вых — способностью к формированию нитчатой фазы — псевдомицелия. Псевдомицелий представляет собой цепочки из удлиненных клеток, каждая из которых имеет собственную клеточную стенку. У грибов Candida описан и истинный мицелий, когда клеточная стенка отдельных дрожжевых клеток служит родовым признаком кандида. Дрожжеподобные грибы — аэробы. Для их питания из азотистых веществ используются белки, пептоны, аминокислоты: хорошей средой для их роста являются кровяные и сывороточные среды, гидролизаты дрожжей. Из углеводов грибы Candida потребляют глюкозу, левулозу. Наиболее распространенными средами для выращивания этих грибов являются среда Сабуро, пивное сусло-агар и жидкая среда Сабуро. Растут грибы при температуре 30-37°С; оценку их биохимической активности (ферментации и ассимиляции) проводят по специальному справочнику — определителю дрожжей.

Кандидозные грибы относятся к условно-патогенным микроорганизмам, их вирулентность для человека колеблется в широких пределах, а способность к болезнетворному действию зависит от состояния макроорганизма. Антигенный состав грибов Candida довольно сложен, дрожжеподобные клетки являются полноценными антигенами, и в ответ на них в организме развивается гиперчувствительность замедленного типа и вырабатываются специфические антитела.

Кандидозные грибы (в культуре) весьма устойчивы к воздействию факторов внешней среды и сохраняют жизнеспособность в высушенном состоянии, а также после многократного замораживания и оттаивания. Однако при кипячении кандидозные грибы погибают в течение нескольких минут. Гибель грибов наступает также при воздействии на них химических веществ: 2-5% растворов фенола и формалина, хлорамина, лизола, перманганата калия в больших разведениях, органических красителей и др. Жизнеспособность грибов кандида подавляется многими антибиоти-

ками, к числу которых относятся кандидат, три-хомицин, флавомицин, нистатин, леворин, амфо-терицин В и рад других.

Эпидемиология. Грибы Candida распространены повсеместно. Как представители нормальной микрофлоры они обнаруживаются на слизистых оболочках пищеварительного тракта и прежде всего на слизистой ротовой полости у 14-50% практически здоровых лиц. В составе сапрофитной флоры влагалища грибы рода кандида выделяются у 10-17% здоровых небеременных и у 25-33% беременных женщин. В то же время, эти грибы не являются нормальным компонентом микрофлоры кожи. У здоровых лиц может иметь место лишь непродолжительная (не более 30 мин) контаминация открытых частей тела. Носительст-во же грибов Candida связано исключительно с пребыванием их на слизистых оболочках, главным образом желудочно-кишечного тракта. В последние десятилетия регистрируется рост кан-дидоносительства. Источниками могут быть люди, больные кандидозом, или кандидоносители, домашние животные, особенно молодняк (котята, телята, ягнята), домашняя птица. Имеются профессиональные кандидозы у работников фрукто-во-консервной промышленности, заводов, выпускающих антибиотики, а также гидролизнодрож-жевых производств, где в качестве кормового белка применяются грибы рода Candida. Эти грибы обнаруживаются на многих предметах внешней среды и продуктах питания (фрукты, творожные сырки, мороженое и др.).

Первая встреча человека с грибами рода Candida происходит в раннем детстве, а в некоторых случаях и в первые часы и дни жизни. Принимая во внимание значительную распространенность урогенитального кандидоза (от 14 до 51%, по данным различных авторов), можно предполагать и возможность внутриутробного инфицирования, что документировано отдельными авторами. Заражение новорожденного ребенка происходит от матери (через кожу сосков, при кормлении, через поцелуи), а также от медицинского персонала роддомов и больниц и через предметы ухода (соски, пеленки, клеенки, пеленальники). Сезонность кандидоза не отмечается. Наиболее часто инфекцией поражаются новорожденные, дети раннего возраста, пожилые люди, ослабленные и больные.

Патогенез. Ввиду того, что грибы рода Candida широко представлены в нормальной микрофлоре и относятся к условно-патогенным возбудителям, для возникновения заболевания необ-

ходимо создание таких условий и обстоятельств, которые привели бы к срыву регуляторных процессов, обеспечивающих нормальные формы симбиоза макро- и микроорганизма (Давыдовский И.В., 1962). Кандидоз рассматривается преимущественно как эндогенное заболевание, аутоинфекция, которая возникает за счет собственной флоры (верхнего отдела пищеварительного тракта, наружных половых органов и мочевыводящих путей); допускается развитие кандидоза и как экзогенной инфекции.

Носительство грибов Candida существует благодаря определенному динамическому равновесию в системе макроорганизм-микроорганизм, при котором не происходит проникновение грибов в ткани хозяина. Нарушение этого равновесия, ведущее к активизации грибов, зависит исключительно от сдвигов в организме хозяина. Решающее патогенетическое значение имеют фоновые состояния: ранний детский и старческий возраст больных, нарушения питания и обмена веществ, особенно углеводного, гипопаратиреоз, гипотиреоз, гипо-гиперкортицизм, гиповитаминоз, изменения состава крови при заболеваниях кроветворных органов и лучевом воздействии, специфическая и неспецифическая сенсибилизация организма. Имеет значение и понижение барьерных функций эпителия под влиянием тех или иных факторов. Большая частота висцерального кандидоза приходится на ранний возраст: страдают преимущественно недоношенные дети. Это объясняется несовершенством физиологических функций и нередкостью разнообразных скрытых иммунодефицитных состояний у этих детей. Доказана роль витаминной недостаточности в развитии кандидоза у детей раннего возраста, при этом ведущая роль отводится витаминам группы В, которые значительно истощаются при развитии дисбактериоза, например, вследствие применения антибиотиков широкого спектра действия.

Следующее важное патогенетическое звено— гипергликемическое состояние при диабете, которое способствует активации кандидоинфекцш благодаря гликогенофилии дрожжеподобных грибов. Не исключается индуцирующее влияние на развитие кандидоза гипергликемии, которое может появиться у ослабленных больных при вливании им растворов глюкозы в больших дозах

Развитие кандидозных поражений при заболеваниях органов кроветворения объясняете! значительным снижением содержания лейкоцил» и ослаблением клеточных реакций иммунитета в отношении аутофлоры.

Взаимодействие организма человека и грибов рода Candida начинается с момента адгезии грибов к слизистым оболочкам с последующей их колонизацией. Candida albicans, самый патогенный представитель рода Candida для человека, обладает и наиболее выраженной адгезией к эпи-телиоцитам. Типично прикрепление грибов Candida к слизистым оболочкам, выстланным не-ороговевающим или слабо ороговевающим эпителием (ротовая полость, пищевод, влагалище). Электронномикроскопическим исследованием показано, что связывающиеся с поверхностью эпителиальных клеток грибы вступают в сложные конкурирующие взаимоотношения с эндогенной флорой. Адгезию грибов усиливают антибиотики и кортикостероидные препараты. Процесс адгезии грибов Candida контролируется иммунной системой хозяина и, в частности, секреторный IgA тормозит адгезию Candida. Полагают, что на стадии прикрепления и колонизации грибы Candida, не повреждая эпителий, могут вызывать патологические изменения в подлежащих тканях и в организме в целом за счет метаболических токсинов, продуцируемых грибами. Следующая стадия — инвазия грибов Candida в эпителий, и возникающие тканевые реакции служат наиболее характерными признаками кандидоза, принципиально отличающими его от носительства грибов. К факторам агрессии, способствующим проникновению возбудителя в ткани, относится большой спектр протеолитических ферментов, в том числе фосфолипазы, разрушающие клеточные мембраны. Однако проникновение гриба в эпителий состоится лишь в том случае, если он преодолеет тканевые антиферментные системы эпителия. При внедрении грибов Candida в подлежащие ткани происходит трансформация фазы грибов с формированием нитей псевдомицелия, который и осуществляет инвазивный рост. В очагах выявляются две фазы гриба: дрожжеподобная, которая коррелирует in vivo с сапрофитным существованием, и фаза псевдомицелия, возникновение которой коррелирует с начальными клиническими проявлениями кандидоза. Реакции соединитель-| ной ткани на внедрение грибов, преодолевших I эпителиальный барьер, опосредованы разнообразными клеточными и гуморальными защитными механизмами. Из клеточных элементов наибольшее значение имеют нейтрофилы, макрофаги н лимфоциты. Нормальные нейтрофилы распола-iwr фунгицидными системами (лизоцим, миело-исроксидаза, лактоферин, катионные белки, пере-

кись водорода и др.) и способны к активному захвату и уничтожению грибов рода Candida. Любые состояния, приводящие к лейкопении или неполноценности нейтрофилов, могут способствовать кандидозу и ускоряют распространение возбудителя в организме. Макрофаги путем фагоцитоза обладают некоторой способностью сдерживать начальный рост клеток Candida, но эта способность, в конечном итоге, не играет существенной роли в борьбе с кандидоинфекцией. Роль лимфоцитов чрезвычайно важна в регуляции и координации иммунного ответа при кандидозе. Сенсибилизированные антигенами Candida лимфоциты выделяют ряд лимфокинов, контролирующих течение клеточных реакций, в частности, функцию макрофагов. Однако этот процесс может нарушаться при кандидозе, и в ответ на воздействие специфических антигенов лимфоциты оказываются неспособными к бласттрансформации при сохранении реакции на неспецифические митогены.

Таким образом, грибы Candida, особенно C.albicans, обладают всеми признаками патогенного микроорганизма: они фиксируются на слизистых оболочках, колонизируют и пенетрируют их, способны к размножению и росту в макроорганизме. Однако реализация патогенного потенциала грибов Candida может происходить только в условиях нарушенного (генетически обусловленного иди приобретенного) иммунитета макроорганизма.

Необходимо назвать еще один важный патогенетический аспект — синергизм грибов рода Candida в микробных ассоциациях при бактериальных, вирусных инфекциях и других заболеваниях негрибковой этиологии. При применении и, особенно, перегрузке макроорганизма антибиотиками могут создаваться прочные ассоциации Candida с устойчивой или зависимой от антибиотиков патогенной микрофлорой. Наиболее тяжелые поражения возникают при формировании патогенной ассоциации грибов Candida со стафилококком.

Классификация и клинические проявления. Единой общепринятой классификации кан-дидозов нет. Представляется достаточно полной и вполне удобной для клинической практики классификация, предложенная сотрудниками Ленинградского института усовершенствования врачей совместно с Всесоюзным центром по глубоким микозам (1987). В ней дается обозначение форм кандидоза с учетом топики, тяжести и течения процесса. Ниже приводится эта классификация.

А. Форма заболевания I. Кандидоинфекция

A. Кандидоз кожи и слизистых оболочек.

1. Полости рта — хейлит, гингивит, глоссит,
   стоматит.

2. Ротоглотки — тонзиллит, фарингит, анги
   на.

3. Кожи и ее придатков — дерматиты, они-
   хии, паронихии и др.

4. Половых органов — вульвовагинит, бала-
   нопостит.

B. Висцеральный кандидоз, в том числе соче-
танные поражения отдельных органов и сис
тем.

1. Органов желудочно-кишечного тракта —
   эзофагит, гастрит, энтероколит, гепатит и
   др. поражения.

2. Органов дыхательной системы, носа и
   придаточных пазух — ларингит, трахеит,
   бронхит, пневмония, плевропневмония,
   др. инфильтративно-деструктивные пора
   жения.

3. Мочевыделительной системы — цистит,
   уретрит, пиелонефрит и др.

4. Сердечно-сосудистой системы — эндо
   кардит, миокардит, васкулит и др.

5. Центральной нервной системы — менин
   гит, энцефалит и др.

6. Костно-суставной системы — артрит, ос
   теомиелит и др.

C. Диссеминированный кандидоз (кандидосеп-
сис).

П. Кандидоаллергия (аллергия к грибам рода Candida)

A. Кандидоаллергия кожи и слизистых оболо
чек.

1. Конъюнктивит, блефарит, блефароконъ-
   юнктивит.

2. Ринит.

3. Назофарингит.

4. Стоматит.

5. Дерматит, крапивница, отек Квинке.

B. Кандидоаллергия органов желудочно-
кишечного тракта.

1. Гастрит.

2. Энтероколит.

C. Кандидоаллергия органов дыхания.

1. Ларингит.

2. Трахеобронхит.

3. Бронхит.

4. Бронхиальная астма.

5. Альвеолит.

Б. Течение (острое, затяжное, рецидивирующее, хроническое).

В. Тяжесть (легкая, среднетяжелая, тяжелая форма).

Г. Период заболевания (обострение, ремиссия).

Д. Осложнения (перитонит, тромбоэмболия, обту-рация и/или стенозирование половых органов, сепсис, ДВС-синдром и др.).

Наиболее характерной локализацией канди-дозного процесса являются слизистые оболочки, выстланные многослойным плоским эпителием. Подобная тропность гриба Candida объясняется особенностями химического состава многослойного плоского эпигелия за счет содержания в нем гликогена и гликогенофилией дрожжеподобных грибов. Самая распространенная и первоначальная форма кандидоза — поражение слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, чаще всего наблюдается у новорожденных и ослабленных детей. В клинической практике сохраняется прежнее название этого процесса — "молочница". Выделяют следующие локализации молочницы в полости рта и глотки: стоматит, гингивит, глоссит, ангину, фарингит.

I. Рис. 144. Кандпдозная инфекция. Наложение на слизистой оболочке щеки и языке — «молочница».

Стоматит может быть первичным у здоровых детей первых месяцев жизни и вторичным, возникающим на фоне каких-либо соматических

исходит атрофия сосочков, и поверхность языка становится совершенно гладкой ("резиновый" язык). Кандидозное воспаление языка может быть своеобразным, с гипертрофией гиперкератозом сосочков и формированием темно-коричневого налета, что придает языку характерный вид ("черный волосатый язык"). Наиболее типично

Рис. 145. Кандидозная инфекция. Наложение на твердом небе.

или инфекционных заболеваний. Начинается стоматит с сухости и гиперемии слизистых оболочек, потери аппетита, небольшого ухудшения общего состояния. При первичном стоматите осмотр полости рта выявляет творожистые белые или кремовые наложения, располагающиеся на слизистой оболочке щек (рис. 144), десен, твердого и мягкого неба (рис. 145), внутренней поверхности губ. При вторичном стоматите поражения более глубокие и наложения на слизистой оболочке полости рта более толстые и плотные, чем при первичном процессе; отмечаются эрозии и изъязвления слизистой оболочки. В части случаев стоматит проявляется только гиперемией слизистой оболочки полости рта без инфильтративной реакции. У некоторых больных стоматиты приобретают форму язвенного процесса с поражением твердого неба и становятся причиной генерализованного кавдидоза.

Локализация кандидозных поражений только на слизистой оболочке десен называется гингивитом. Он может быть катаральным или язвенным, последний наблюдается у детей с заболеваниями кроветворной системы. При осмотре обнаруживаются на набухших бледно-розовых деснах многочисленные язвы с неровным дном, покрытые налетом серого цвета.

Кандидозный глоссит придает языку выраженную исчерченность продольными и поперечными бороздами. При длительном процессе про-

Рис. 146. Кандидозная инфекция. Поражение языка.

Рис. 147. Кандидозная инфекция. Хейлит.

для кандидозного глоссита наличие беловатого налета на поверхности языка (рис. 146), за исключением краев и кончика; в дальнейшем налет может становиться коричневым или желто-коричневым. Больные жалуются на сухость и жжение во рту.

Эрозия углов рта (перлеш) представляет вариант интертригинозного поражения на границе слизистой оболочки ротовой полости и красной каймы губ. Слизистая оболочка мацерируется, приобретает серовато-белый цвет, на дне складки образуются эрозии и трещины.

Хейлит характеризуется краснотой, отеком и шелушением красной каймы губ (рис. 147). Последняя истончается, исчерчена радиарными бороздками, имеет серовато-синеватый оттенок. В ряде случаев красная кайма губ может покрываться болезненными кровоточащими трещинами, белыми пленками или кровянистыми корками с эрозиями.

Ангина может быть изолированной формой кандидоза, но обычно она возникает на фоне кан-дидоза слизистой оболочки полости рта, формирующегося в процессе длительного применения антибиотиков широкого спектра действия. Часто грибковая ангина появляется на фоне ОРВИ. Заболевание обычно протекает при нормальной температуре тела. Дети старшего возраста могут жаловаться на боль и жжение в горле. При осмотре ротоглотки на миндалинах, реже на дужках, определяются обширные наложения творожистого

Рис. 148. Кандидозная инфекция. Поражение лица, шеи и волосистой части головы.

вида. Слизистая оболочка ротоглотки не изменена или слабо гиперемирована, но при снятии наложений можно видеть слабо гиперемированную и частично эрозированную поверхность миндалин. У некоторых детей, особенно в младшем возрасте, выявляется отечность мягкого неба и передних дужек, а также увеличение регионарных лимфо-

Рис. 149. Кандидозная инфекция. Поражение лица, ягодичной области, кистей рук и стоп.

Рис.150. Кандидозная инфекция. Поражение ягодичной области.

узлов, что, как правило, указывает на смешанную грибково-бактериальную природу поражения ротоглотки. Кандидозная ангина часто протекает без видимой воспалительной реакции с наличием подслизисто расположенных белых блестящих фолликулярных пробок, при этом регионарные лимфоузлы не увеличиваются. Для кандидозной ангины свойственно упорное течение.

Кандидоз кожи. У детей заболевание имеет картину интертригинозных поражений или поверхностных изъязвлений кожи и кистей, больших складок тела (пахово-бедрениых, грудных, межпальцевых, межъягодичных, крайней плоти).

При кандидозе крупных складок образуются обширные, поверхностно-эрозированные очаги поражения с четко очерченными границами, отсевами в виде везикулезных высыпаний, покрытых иногда импетигинозными корочками (рис. 148, 149, 150). В некоторых случаях картина напоминает мокнущую экзему.

Интертригинозные поражения стоп и кистей начинаются с появления пузырьков, после вскрытия которых образуются эрозии с воспалительным красным ободком по периферии. Заболевание сопровождается зудом, жжением, незначительной болезненностью и без лечения тянется годами, время от времени обостряясь.

Дисгидрозиформный дрожжевой микоз кистей и стоп характеризуется межпальцевой локализацией. Очаги поражения имеют либо перла-

мутровый вид, либо язвенный характер. Наблюдается крупнопластинчатое отторжение мацери-рованного эпидермиса, образование трещин и эрозий в глубине межпальцевых складок.

Кандидозные поражения волосистой части головы весьма редки, они напоминают себорейную экзему без выраженного экссудативного компонента. Е.Я.Мороз (1971) описаны у детей везикулы и пустулы, эритематозно-сквамозные очаги, бугорки и бородавчатые разрастания, покрытые буровато-серыми корками на голове и одновременно на лице, в носу и в ушах.

Кандидозный дерматит у детей бывает ограниченным и распространенным и носит эритема-тозный характер. В грудном возрасте кандидозный дерматит нередко начинается в области заднего прохода, а затем распространяется на кожу туловища и конечностей. При этом могут наблюдаться тяжелые распространенные поражения, которые напоминают десквамативный дерматит Лейнера или себорейный дерматит Моро.

Паронихии и онихии. Дрожжевые поражения мягких тканей околоногтевого валика и ногтевой пластинки тесно связаны друг с другом и нередко являются этапами одного и того же патологического процесса. Заболевание начинается с покраснения и припухлости в области края валика, где ногтевая кожица переходит с валика на ногтевую пластинку. Покраснение и припухлость нарастают в течение нескольких дней. В дальнейшем валик еще более набухает, а кожа значительно выступает над ногтевой пластинкой, краснеет, лоснится; при надавливании из-под ногтевого валика выделяется гной. Одновременно в ногтевой пластинке образуются трещины с выделением сукровицы, которая постепенно подсыхает с образованием корочек. Вслед за этим развивается онихия: на ногтевой пластинке появляются борозды и возвышения, а в толще образуются буровато-коричневые участки. Ноготь теряет блеск, становится тусклым , утолщенным и начинает отделяться от ложа фрагментами. Без лечения процесс затягивается на месяцы и годы. Кандидоз ногтей у детей в раннем возрасте, по сравнению с кандидозом у детей старшего возраста, отличается более выраженным воспалением валика, склонностью к поражению дистальной части пластинки, отслаиванием со свободного края и более быстрым излечением под влиянием противогрибковой терапии.

Кандидоз половых органов. Кандидозные вульвовагиниты и баланопоститы не являются редкостью у детей раннего возраста. При вульво-вагините больные жалуются на сильный зуд и

чувство жжения в области наружных половых органов. Характерны выделения белого цвета. В области спайки, преддверия, больших и малых губ и на коже промежности возникают отек, застойная гиперемия, появляются белые творожистые наложения и обрывки отслоившегося эпидермиса. Микроскопически в выделениях из влагалища обнаруживаются скопления дрожжепо-добных клеток и псевдомицелия. У мальчиков баланопоститы сопровождаются белыми сметано-образными выделениями из гиперемированного наружного отверстия мочеиспускательного канала. На отечном и гиперемированном, а местами эрозированном, внутреннем листке крайней плоти и головке полового члена имеются белые крошко-витые наложения.

Висцеральный кандидоз или поражение внутренних органов и систем бывает локальным (органным) или распространенным (генерализованным), нередко протекающим в ассоциации с кандидозом кожи и видимых слизистых.

Кандидозный эзофагит нередко наблюдается в раннем детском возрасте, особенно у истощенных детей. Обычно это не изолированное поражение, а продолжение процесса с распространением такового со слизистой оболочки полости рта и глотки. Рыхлые наложения на поверхности слизистой пищевода могут быть весьма значительными и приводить к сужению и даже полной закупорке просвета пищевода. Наблюдаются и изъязвления на слизистой оболочке пищевода, которые создают почву для размножения вторичной микробной флоры. У детей с кандидозом верхней части пищеварительного тракта появляются анорексия и рвота. Кандидозный эзофагит может сочетаться с поражением слизистой оболочки полости рта, глотки или миндалин.

Кандидозные поражения желудка и кишечника наблюдаются реже, чем кандидоз верхнего отдела пищеварительного тракта, что, по-видимому, обусловлено особенностями строения железистого эпителия и фунгицидными свойствами желудочного сока. К условиям, способствующим внедрению в слизистую оболочку желудка и кишечника грибковой флоры, относятся понижение секреции желудочного сока и катаральные и язвенные процессы в желудочно-кишечном тракте. Благодаря внедрению в практику гастробиопсий диагноз кандидоза желудка и кишечника ставится на основании прижизненного гистологического исследования. Макроскопически слизистая желудка отечна, вблизи перехода пищевода в желудок на ее поверхности обнаруживаются нити

псевдомицелия, определяется выраженная деск вамация клеток железистого эпителия, наиболее отчетливая в верхних отделах складок. В этю участках отмечается значительное скопление дрожжеподобных округлых почкующихся форм гриба и внедрение единичных нитей псевдомицелия в толщу слизистой оболочки. Клиника распространенного кандидоза желудочно-кишечного тракта характеризуется совокупностью следующих симптомов: ухудшением аппетита вплоть до анорексии, затруднением глотания из-за сужения пищевода, частой рвотой с отхождением творожистых пленок, частым жидким стулом с примесью слизи и крови, вздутием кишечника и лихорадкой. Нередко развивается картина токсикоза с эксико-зом. Гистологические исследования показывают, что кандидозные поражения кишечника могут варьировать от катаральных до глубоких деструктивных, и степень их выраженности соответствует глубине прорастания нитей гриба. Глубокие язвенные дефекты, образовавшиеся при кандидоз-ном воспалении кишечника, могут осложняться либо кровотечениями из поврежденных сосудов стенки кишечника, либо перфорацией с последующим развитием перитонита.

Кандидоз печени и селезенки. Имеется сообщение, что у детей, длительно леченных стероидными гормонами и антибиотиками, возникали абсцессы в селезенке. В этих абсцессах обнаруживались массы гриба Candida (Amlie R., 1964). Показано также, что у больных с хроническим генерализованным или острым висцеральным кандидозом может развиться гепатит. Заболевание проявляется желтухой, увеличением размеров печени и селезенки, болезненностью их при пальпации.

Одновременно в сыворотке крови определяется повышенный уровень, преимущественно конъ-югированного, билирубина и возрастает активность аминотрансфераз.

При лапароскопическом исследовании макроскопически печень увеличена, с множественными сероватыми мелкими бугорками, в центре которых микроскопически определяется разной степени выраженности некроз с радиально располагающимися нитями псевдомицелия и дрожжепо-добными клетками. По периферии этих очагов имеется инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами. Гепатит принимает затяжное течение, с медленной нормализацией клинико-лабораторных показателей. При дуоденальном зондировании у детей с кандидозным гепатитом в желчи обнаруживаются грибы Candida.

Кандидоз органов дыхания — вторая по час-готе локализация кандидоза после поражения пищеварительного тракта.

Кандидоз полости носа характеризуется развитием грибкового воспаления в области перегородки носа в ее передней или средней трети. Поверхность слизистой оболочки носа покрывается беловатыми или желтоватыми пленчатыми наложениями, после снятия которых обнаруживается изъязвленная поверхность. Обильный экссудат и слизь, ссыхаясь в носовых ходах, затрудняют дыхание через нос, вследствие чего у этих детей постоянно открыт рот. Кандидоз полости носа может проявляться как изолированное воспаление, так и в сочетании с кандидозом полости рта (со стоматитом, глосситом и др.).

Кандидоз придаточных пазух носа. Процесс локализуется в области верхнечелюстной пазухи, реже — в области лобных и клиновидных пазух. Кандидозные синуситы сопровождаются вазомоторными расстройствами, что связывают с аллер-гизирующим действием грибов Candida. Пато-морфологической основой синуситов могут быть поверхностные поражения слизистой оболочки пазух или глубокие изменения с захватом надкостницы и кости. Предрасполагают к развитию грибковых воспалений полости носа и придаточных пазух травмы, повторные операции и применение антибиотиков.

Кандидознып ларингит проявляется осиплостью голоса, лающим кашлем, поперхиванием и повышением температуры тела. При ларингоскопии на стенках голосовой щели выявляются узел-ховые утолщения или поверхностные язвочки, покрытые рыхлыми сероватыми пленчатыми наложениями, а также умеренный отек надгортанника. Процесс развивается постепенно и имеет нисходящий характер.

Кандидозный бронхит протекает с умеренным токсикозом, субфебрильной температурой тела и мучительным кашлем, во время которого отходит слизистая или слизисто-гнойная мокрота при наслоении вторичной микробной инфекции). У детей раннего возраста при этом возникает обсгруктивный синдром, у старших детей — астматические признаки; при бронхоскопии обнару-шаются катарально-эрозивные изменения сли-зистой оболочки бронхов с выраженной кровоточивостью. Кандидозный бронхит имеет рециди-шрующее и нередко хроническое течение.

Кандидоз легких может проявляться бронхи-ш, мелкоочаговыми и лобарными пневмониями. Пзтоморфология кандидозных пневмоний харак-

теризуется большим разнообразием и зависит от давности процесса и наличия сопутствующей флоры. В ранние сроки преобладают явления мелкоочаговой катаральной бронхопневмонии с лейкоцитарной экссудацией, отек ткани легкого, бронхов и альвеол; в местах скопления гриба наблюдаются фибринозно-некротичские изменения. При длительном течении в более поздних стадиях процесса в центре пневмонических фокусов возможна некротизация экссудата, а также образование массивных инфильтратов с распадом, с разрастанием грануляционной ткани или фиброзом интерстициальной ткани и альвеолярных перегородок (О.КХмельницкий, 1973). Заболеванию, как правило, предшествует кандидоз слизистых оболочек рта, иногда кожи. Симптоматика пневмонии появляется на фоне предшествовавшей антибиотикотерапии, которую дети получали по поводу разнообразных заболеваний. Отмечается ухудшение общего состояния ребенка, бледность кожных покровов, лихорадка, не купируемая обычными жаропонижающими средствами, ознобы, одышка, боли в груди. При аускуль-тации над легкими выслушиваются разнокалиберные хрипы. Развивается сильный кашель, временами приступообразный, с отхождением тягучей мокроты. Рентгенологически обнаруживаются мелкие очаги затемнения, от которых идут тяжи к лимфатическим узлам. Могут наблюдаться инфильтративные изменения типа дольковых и сублобарных пневмоний. Особенностью рентгенологических признаков воспаления легочной ткани является лабильность, заключающаяся в быстром их появлении и исчезновении. В периферической крови чаще отмечается лейкопения, реже — лейкоцитоз, анемия, высокая СОЭ. Благоприятный исход заболевания возможен только при отмене антибиотиков и назначении антифун-гальных препаратов.

Кандидоз мочевыделителъной системы. Кандидозный уретрит и цистит характеризуются учащенными болезненными мочеиспусканиями, помутнением мочи, иногда с примесью крови, выделениями из уретры беловато-сероватого цвета и повторными выявлениями в моче дрожжепо-добных грибов. При цистоскопии на стенках мочевого пузыря обнаруживаются творожистые наложения, соскоб из которых представляет скопление почкующихся клеток и псевдомицелия гриба.

Кандидоз почки может клинически проявляться как первичный острый или обструктивный пиелонефрит или как хронический пиелонефрит и гидронефроз. Но нередко поражение почек при

кандидозе в виде нефрозо-нефрита и пиелита устанавливается, главным образом по данным секционного материала.

Кандидоз сердечно-сосудистой системы. При гематогенной диссеминации грибов Candida у тяжелых больных могут возникать кандидозные поражения сердца и сосудов. В сосудах грибы формируют тромбы и эмболы или прорастают стенку, вплоть до полного ее прободения, что приводит к тяжелым кровотечениям. Кандидоз миокарда и перикарда характеризуется наличием микроабсцессов, очагов мышечного некроза вокруг скопления гриба, лейкоцитарной инфильтрацией. На клапанах сердца появляются гранулемы, бородавчато-язвенные разрастания с некротическими изменениями эндотелия. В этих разрастаниях находятся макрофаги, гигантские клетки и колонии гриба Candida. Кандидоз сердца и сосудов большей частью выявляется на секции у детей, умерших от различных тяжелых заболеваний.

Кандидоз центральной нервной системы. Микозы ЦНС, обусловленные грибами рода Candida, могут возникать у детей с острым висцеральным кандидозом или хроническим системным кандидозом. Клиника кандидоза ЦНС полиморфная, не имеет какой-либо специфичности. Нередко прижизненно заболевание расценивается как опухоль мозга. Различают три формы канди-дозного менингита: 1) диффузный цереброспинальный менингит, 2) менингоэнцефалит, и 3) базилярный менингит с поражением черепно-мозговых нервов. Начало болезни может быть внезапным или постепенным. Клинически грибковый менингит проявляется гипервозбудимостью, тремором конечностей, гиперестезией. Отмечается ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. Неврологическая симптоматика в ряде случаев дополняется преходящими теми- и тетрапарезами с преобладанием тонуса разгибателей. Может развиться сонливость, потеря сознания, возникают судороги кло-нические и тонические. Спинномозговая жидкость слабомутная, цитоз нейтрофильный или лимфо-цитарный, при этом количество лейкоцитов достигает 1000 и более в 1 мкл, белок составляет 1-2 г/л.

Кандидоз костно-суставного аппарата. При повторных хирургических вмешательствах и при курсовых внутрисуставных введениях гормональных и других препаратов в области леченных суставов и костей может возникнуть воспалительный процесс в виде остеомиелита или артрита, обусловленный грибами рода Candida. Кроме

того, суставы могут поражаться и при развитии кандидосепсиса. В процесс вовлекаются коленные, тазобедренные и плечевые суставы. Артриты обычно развиваются медленно, но у новорожденных они характеризуются острым течением. Протекает костно-суставной кандидоз на фоне лихорадки, с болями и нарушениями функций суставов. Остеомиелит может быть самостоятельным или сочетаться с артритами, принимая прогрессирующее течение и сопровождаясь массивной деструкцией костной ткани.

У детей, страдающих хроническим или системным кандидозом, возникает тяжелое поражение зубов. Начинается процесс с того, что типичные беловато-серые наложения, покрывающие слизистую оболочку полости рта, "наползают" с десен на зубные пластинки. В возрасте 2-3 лет большая часть молочных зубов разрушается кан-дидозным воспалением, а в более старшем возрасте практически не остается ни одного здорового зуба. Зубы представляют собой бесформенные "пеньки" желтого или коричневого цвета, истонченные у основания или в средней части с одной или обеих сторон. Возможны абсцессы и флегмоны десен, сопровождающиеся резким отеком и уплотнением окружающей ткани и болезненностью в области зубов. Постоянные зубы вырастают внешне здоровыми, но затем в них начинают появляться кариозные полости, содержащие элементы гриба; в дальнейшем процесс разрушения постоянных зубов прогрессирует.

Диссеминированный кандидоз (кандидосеп-сис). Кандидозные поражения внутренних органов, даже изолированные, рассматриваются как результат генерализации инфекции и часто являются проявлением кандидосепсиса. Для развития кандидосепсиса определяющее значение имеют следующие факторы: 1) тяжесть основного заболевания, 2) длительное применение антибиотиков широкого спектра действия, 3) операции по трансплантации органов и повторные катетеризации сосудов. Эндогенными очагами кандидосепсиса с большой частотой являются желудочно-кишечный тракт и дыхательные пути. Диссемина-ция кандидозного возбудителя может одновременно затрагивать все органы и системы. Первыми клиническими симптомами, свидетельствующими о возможности генерализации, могут служить упорный кандидозный стоматит, ангина, распространенные поражения кожи. Клинию кандидосепсиса идентична картине бактериального сепсиса: тяжелое общее состояние, лихорадка ^; ремиттирующего или гектического характера, i

ознобы, обильные поты, анорексия, рвота, диарея, истощение, гепатолиенальный синдром, глубокие нарушения в электролитном балансе. Гемограмма характеризуется умеренной анемией, лейкоцитозом, нейтрофилезом; в ряде случаев развивается лейкопения.

Кандидоаллергия. Аллергические реакции в ответ на сенсибилизацию грибами рода Candida развиваются при наличии микотического очага, т.е. носят вторичный характер. В противоположность истинным кандидозам в аллергических очагах всегда отсутствуют грибы. Кандидоаллергия захватывает кожу и слизистые оболочки. Клинически она проявляется дерматитами, крапивницей, стоматитом, конъюнктивитом, ринитом, ларингитом, трахеобронхитом, бронхиальной астмой, альвеолитом. Аллергические проявления регрессируют после разрушения очага кандидоза. Течение. Кандидоз может протекать остро, подостро или принимать затяжное или хроническое течение. Под острым понимается процесс, который разрешается в сроки до 1,5 месяцев, подострым — до 3 мес. О затяжном течении судят при продолжительности заболевания в течение 6 месяцев; кандидоз, длящийся более 6 месяцев, считается хроническим, для него свойственны периоды обострения и ремиссии. Купирование кандидозного процесса во многом зависит от состояния иммунной системы, от характера основного соматического или инфекционного заболевания, на которое наслоился кандидоз.

Кандидоз кожи и видимых слизистых в подавляющем большинстве своем имеет острое, реже затяжное течение. Острое течение характерно также для многих форм висцерального кандидоза. Особого внимания требуют больные, у которых кандидоз принимает хроническое течение, поскольку он обусловлен тяжелыми иммунологическими или эндокринными нарушениями.

Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек (ХККС) выделяется в самостоятельную нозологическую форму. Заболевание начинает манифестировать рано, в первые недели жизни, и уже в этот период приобретает торпидный характер. В возрасте 6-8 месяцев формируется хроническая форма болезни. В процесс вовлекаются слизистые полости рта, конъюнктив, наружных половых органов, кожа и придатки кожи. ХКСС протекает нередко с поражением внутренних органов. Дифференцируют следующие синдромы: хронический оральный кандидоз (ХОК), хронический кандидоз с эндокринопатией или кандидоэн-докринный синдром (КЭС), хронический локали-

зованный кожно-слизистый кандидоз и хронический диффузный кандидоз.

Для ХОК характерны поражения слизистых языка, губ и внутренней поверхности щек. Могут быть "заеды" и воспаления складок кожи и слизистых в углах рта. Кожа и ногти остаются интакт-ными. Слизистые оболочки рта покрываются желтовато-белыми или коричневатыми толстыми наложениями. Больные жалуются на боль и повышенную чувствительность слизистой оболочки полости рта при приеме пищи, особенно кислой, жжение в области языка. Со временем развивается повышенная кровоточивость слизистых оболочек полости рта. Кандидоз полости рта может сочетаться с глубоким кандидозом пищевода, вплоть до его сужения. Болеют ХОК преимущественно девочки, проявляется синдром с 2-3 лет и отличается упорным течением.

КЭС начинается с первых месяцев жизни. Клиническая картина кандидоза, как правило, предшествует появлению эндокринных нарушений за несколько лет. Ранние симптомы кандидоза связаны с поражением слизистой оболочки полости рта, кожных покровов и ногтевых пластинок. Микотическому воспалению сопутствуют бактериальные инфекции: стрептодермия кожи лица, туловища, рук, псевдофурункулез, лимфадениты. У этих больных развивается множественный глубокий кариес зубов; им свойственны повторные тяжелые бронхолегочные и желудочно-кишечные заболевания. В возрасте 3-14 лет появляются признаки гипофункции одной или нескольких эндокринных желез. Это, прежде всего, недостаточность околощитовидных желез и первичная хроническая недостаточность надпочечников; у ряда больных выявляется гипофункция щитовидной железы. Одновременно манифестируется дефицит Т-системы иммунитета. Течение кандидоза при КЭС рецидивирующее, а антими-котическая терапия недостаточно эффективна. Передается заболевание по аутосомно-рецес-сивному типу.

Хронический локализованный кожно-слизистый кандидоз протекает сходно с КЭС, но эндок-ринопатия выявляется лишь у отдельных больных. Для поражения кожи свойственна кандидо-грануломатозная форма, которая проявляется гиперкератозом и образованием ороговевшей кожи. Процесс захватывает волосистую часть головы, лицо, ногти и слизистую оболочку полости рта. Несмотря на значительную распространенность поражения, состояние и самочувствие больных мало нарушается.

Хронический диффузный кандидоз характеризуется почти тотальным поражением кожи, ногтей и слизистых оболочек. Начинается заболевание с первых месяцев жизни. При этом дети становятся вялыми, срыгивают, плохо прибавляют в массе. Первыми симптомами кандидоза служат белые творожистые наложения на слизистой полости рта. В дальнейшем на коже возникает сыпь в виде эритематопапулопустулезных элементов, склонных к слиянию. На волосистой части головы возникают элементы "хронической пиодермии", не исчезающие под влиянием антибиотикотерапии. К 2 годам жизни развиваются паронихии и онихии. У больных постоянно снижен аппетит, повышена утомляемость; они отстают в физическом развитии. Особенностью детей, страдающих этим синдромом, является то, что они практически не болеют инфекциями, обусловленными стрептококками, стафилококками, пневмококками. Эндокринных нарушений у них не выявляется.

Осложнения. Течение кандидозных поражений нередко усугубляется наслоением бактериальных инфекций и развитием гнойных процессов (абсцессы, флегмоны и т.д.). При кандидозе полости рта и дыхательных путей у детей раннего возраста может возникнуть закупорка дыхательных путей творожистыми массами. Оперативного вмешательства может потребовать стеноз гортани, возникающий при кандидозном ларингите. Тяжелые осложнения характерны для кандидо-сепсиса. Это артериальные эмболии, кишечные кровотечения, кровоизлияния в сетчатку, подкожные абсцессы.

Особенности кандидоза у новорожденных. Заражение новорожденных может происходить при прохождении родовых путей или вскоре после рождения. Частота инфицирования грибами Candida от матери достоверно возрастает при наличии осложнений беременности и родов. Новорожденные заражаются также и от персонала роддомов, имеющих кандидоносительство. Максимум обнаружения грибов на слизистой оболочке полости рта регистрируется в первые 12 часов жизни ребенка. Кандидоз у новорожденных может быть первичным и вторичным. Выделяют также кандидоносительство. Первичный кандидоз развивается в первые дни жизни на фоне полного соматического здоровья и, следовательно, при отсутствии какого-либо медикаментозного лечения. Наиболее типично поражение слизистой оболочки полости рта, причем в основном слизистой губ; реже затрагивается слизистая оболочка языка. Кандидоз кожи у новорожденных по часто-

те значительно уступает кандидозу слизистой оболочки полости рта и проявляется, главным образом, в виде поражения паховобедренных и перианальных складок. Встречается кандидозный конъюнктивит. Варианты сыпей на коже при кандидозе новорожденных разнообразны — от пятнистой до псевдопустулезной на туловище и дис-гидрозиформной на ладонях и подошвах. Вторичный кандидоз манифестируется прежде всего на наружных покровах и возникает как осложнение антибактериальной терапии, назначаемой по поводу какого-либо первичного заболевания. В большинстве своем кандидоз у новорожденных протекает остро и заканчивается выздоровлением Но у некоторых детей, и прежде всего у недоношенных и ослабленных, кандидоз может принимать септическую форму с поражением головного мозга и внутренних органов. В высоком проценте случаев кандидоз сочетается с другими инфекциями, например бактериальной, обусловленной Klebsiella Pneumoniae. Септический кандидозный процесс обычно приводит к смерти младенца. В периоде новорожденное™ наблюдается также носительство дрожжеподобных грибов; критериями которого являются: отсутствие клинических признаков кандидоза, наличие на наружных покровах почкующихся дрожжеподобных клеток и выделение их в культуре. Носительство грибов Candida, выявленное в период новорожденности, достигает максимума в течение 2-6 мес. жизни с последующим его падением.

Врожденный кандидоз. В настоящее время доказана возможность внутриутробного инфицирования плода грибами рода Candida через плаценту или околоплодные воды. На долю врожденного кандидоза приходится 0,4% (Цинзерлинг А.В., 1987), т.е. можно говорить о весьма небольшой частоте внутриутробного кандидоза. Процесс может быть локальным, но наиболее характерно развитие генерализованной формы с поражением прежде всего головного мозга, а также легких, почек и других органов. Возникновению генерализации кандидоза при внутриутробном заражении способствуют дополнительные факторы, снижающие резистентность плода и ребенка, прежде всего это наличие акушерской и экстрагенитальной патологии у матери, формирующей состояние гипоксии и гипотрофии плода. Морфологической основой поражения при врожденном кандидозе являются многочисленные очаговые поражения типа гранулем, в которых находится большое количество элементов гриба Candida. В головном мозге имеются очажки раз-

растения псевдомицелия на фоне преимущественно глиальной реакции. Важным доказательством внутриутробного трансплацентарного пути заражения служит обнаружение псевдомицелия Candida и грануломатозной реакции в стенке пупочной артерии и урахуса. Врожденный кандидоз выявляется в первые часы жизни. У большинства детей поражается слизистая оболочка губ, у меньшего числа возникает вульвит, в части случаев имеется псевдопустулезный дерматит кожи туловища. В клинической картине обращает внимание тяжелое общее состояние, поражение ЦНС и развитие пневмонии. Состояние усугубляется нередким сочетанием кандидоза с бактериальными процессами, обусловленными клебсиеллами, а в части случаев одновременно с клебсиеллезом регистрируются микоплазменные или вирусные, преимущественно внутриутробные инфекции. Врожденный кандидоз протекает тяжело и в большинстве своем заканчивается летально.

Диагноз. Диагностика кандидоза осуществляйся комплексно, с учетом клинических проявлений и результатов лабораторных методов идентификации грибов Candida в очагах поражения. Первичный кандидозный стоматит, развивающийся в первые недели и месяцы жизни у практически здоровых детей, не сопровождается заметным ухудшением общего состояния и без труда диагностируется по наличию характерных белых или кремовых, легко снимающихся наложений на слизистой оболочке полости рта. Первичное кан-дидозное поражение кожи у новорожденных и цетей первых месяцев жизни также весьма типич-)-первых, оно локализуется в глубине естественных складок, и во-вторых, начинается с эригематозно-сквамозных пятен и мелких тонкопенных, быстро вскрывающихся пузырьков с | прозрачным содержимым. Кроме того, для возникающих после стадии пузырьков кандидозных I эрозий характерны резкие полициклические края Ji бахромки отслаивающегося эпидермиса по пега очагов. Что касается кандидозного дер-|шита туловища, то он почти всегда сочетается с [юражением слизистой оболочки полости рта и [вредко с вульвовагинитом у девочек и баланопо-JtmoM и уретритом у мальчиков.

Для решения вопроса о кандидозной природе |иражений кожи и слизистых оболочек у детей марше одного года жизни значение имеет уста-Ииение в анамнезе подверженности к хрониче-Ьш рецидивирующим инфекциям, аллергиче-т заболеваний, отставания в физическом разит, обменных нарушений, иммунологической

недостаточности, заболеваний крови и получешк больными иммунодепрессантов и антибиотиков Из лабораторных методов исследования решающее значение имеют результаты целевоого поиска дрожжеподобных грибов. Первоначально микро-скопируют патологический материал (соскобы со слизистых оболочек, кожи, ногтевые чешуйки, ликвор, пунктаты закрытых полостей, срезы тканей, моча после центрифугирования). Обнаружение в этом материале мицелия или псевдомицелия грибов Candida указывает на наличие инвазивно-го кандидозного процесса. Срезы из полученных биопсий изучают с помощью элективных окрасок, позволяющих выявить и частично идентифицировать грибы в тканях, а также учесть характер ответной тканевой реакции. На следующем этапе проводится выделение культуры гриба; наиболее адекватной для этой цели является среда Сабуро с 4% раствором глюкозы и добавлением антибиотиков. При подозрении на кандидосепсис диагностическое значение приобретает выделение гемо-культуры. В последние годы получил распространение метод экспресс-диагностики C.albicans. В ряде случаев, особенно при хронических формах кандидоза, необходимо оценивать клеточный иммунитет. С большой частотой выявляется существенное нарушение функционального состояния Т-лимфоцитов. В то же время, В-система иммунитета остается сохранной, и у всех больных с кандидозом в различных серологических реакциях (РСК, РПГА и др.) обнаруживаются антитела к грибам Candida. Однако для диагностики кандидоза имеет значение лишь нарастание титров выявляемых антител.

Дифференциальный диагноз. Кандидозное воспаление слизистых оболочек полости рта необходимо дифференцировать от афтозного стоматита герпетической этиологии. Для последнего характерно наличие изолированных или расположенных группами эрозий с воспалительным венчиком в окружении. Дно афточек покрыто желтым сальным налетом. Наблюдается обильное слюнотечение и лихорадка.

Определенные затруднения могут возникнуть при разграничении кандидозного стоматита от пятен Бельского-Филатова-Коплика при кори. Последние имеют вид мелких, с булавочную головку, белесоватых поверхностных некрозов на внутренней поверхности слизистой щек и десен. Они возникают за несколько дней до появления коревой сыпи и на фоне выраженных катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей, а также конъюнктивы.

Серьезные трудности возникают при проведении дифференциального диагноза между канди-дозной ангиной и дифтерией ротоглотки. Фарингоскопическая картина воспалительных изменений при обоих заболеваниях может в значительной степени совпадать. Решающее значение в пользу дифтерии будет иметь установление фибринозного характера воспаления: поверхностно расположенные беловато-серые налеты, плотно спаянные с подлежащей тканью, трудно снимаются и не растираются между предметными стеклами. Кроме того, в подобной ситуации обязательно бактериологическое исследование слизи из ротоглотки на дифтерийную палочку.

В некоторых случаях географический язык у ребенка с катарально-экссудативным диатезом может быть принят за проявление кандидоза. Однако причудливые узоры рисунка языка при диатезе обусловлены часто меняющими свой вид и размеры пятнами, а кандидозное поражение приобретает характерный вид за счет рыхлых наложений.

У грудных детей кандидоз кожи необходимо дифференцировать от дерматозов, вызываемых кокковой и другой бактериальной флорой, а также от опрелостей, ягодичной эритемы и пр. Бактериальные дерматозы отличаются разлитой гиперемией, обильной экссудацией и мацерацией эпидермиса в складках, образованием корочек.

Для опрелостей характерно отсутствие четких границ очагов и мелких периферических эрозий. Ягодичная эритема отличается диффузной гиперемией и наличием эрозий на уплотненных отечных выступающих частях ягодиц, задней поверхности бедер, мошонки, а не в глубине складок. В отличие от кандидоза, для ягодичной эритемы свойственны выраженная экссудация в очагах и отсутствие мелких эрозий в окружности.

Кандидозный дерматит в ряде случаев приходится дифференцировать от таких заболеваний, как себорейный дерматит (интертригинозная форма), десквамативная эритродермия Лейнера, эксфолиативный дерматит Риттера, медикаментозный дерматит, детская экзема и др. Несмотря на различную этиологию, для всех них характерны раннее начало, общность локализаций, морфологических элементов, наклонность к эритродер-мии. Вместе с тем, есть ряд разграничительных признаков, на которые следует опираться при проведении дифференциального диагноза между указанными заболеваниями и кандидозом.

Возникновение медикаментозного дерматита, например, отчетливо связано с непереносимо-

стью каких-либо лекарственных препаратов, (антибиотиков и др.). Поражения могут иметь любую локализацию, при этом типично наличие высыпаний на неизмененной или слегка гипере-мированной коже. При детской экземе отчетливо прослеживается связь между погрешностями вскармливания и появлением воспалительных изменений на коже. Характерны симметричность высыпаний с выраженной экссудацией и наличие резко очерченных границ очагов поражения. Для себорейного дерматита свойственно появление яркой эритемы, инфильтрации, опрелости, экссудации в складках, сочетание с блефаритами. Поражения первично локализуются на коже лица, ушных раковинах, а также в области естественных складок. Общее состояние больных в начальном периоде бывает довольно тяжелым, однако прогноз благоприятный.

У детей с десквамативной эритродермией Лейнера и эксфолиативным дерматитом Риттера общее состояние очень тяжелое. При этом для первого заболевания свойственно появление эритемы с буроватым оттенком на коже периа-нальных складок, далее — нижних конечностей, туловища, лица, волосистой части головы. Одновременно возникают опрелости, папулы, бляшки, диффузное шелушение. Для второго заболевания типично наличие эритемы с багровым оттенком, появление крупных вялых пузырей, диффузной инфильтрации. Воспаление захватывает кожу вокруг рта, пупка, далее распространяется на область головы, туловища, конечностей, ладоней и стоп. Пораженные конечности покрываются корками и кровоточащими трещинами. Наблюдается отторжение больших пластов эпидермиса в виде "перчаток", "чулок"; тело ребенка имеет ввд ошпаренного. Оба заболевания протекают с кишечными расстройствами и анемизацией. Прогноз может быть благоприятным только при своевременно начатой терапии, включающей антибиотики.

Лечение. При кандидозе проводится комплексная терапия, направленная на восстановление нарушенных функций органов и систем, особенно иммунной системы. Симптоматическое лечение имеет целью купирование симптомов, беспокоящих больного, уменьшение воспалительных явлений на коже и слизистых оболочках. Важное значение имеет диетическое питание. Пища должна быть полноценной по составу ос- | новных ингредиентов (белков, жиров, углеводов) соответственно возрасту больного. Ограничиваются сахар и продукты, способствующие броже-

нию и дискинезии желудочно-кишечного тракта. Пища, механически и химически щадящая, принимается небольшими порциями 5-6 раз в день. В диету включаются продукты, подавляющие рост грибов (морковь, морская капуста, лимон и др.). Большую роль в нормализации биоценоза играют молочнокислые блюда. Диета обогащается витаминами С, группы В, фолиевой кислотой.

При лечении кандидоза широкое применение нашли иммуномодулирующие препараты, такие как тактивин, тималин, нуклеинат натрия. Для коррекции эндокринных нарушений подбираются соответствующие препараты в индивидуальной дозировке. Наряду с перечисленными средствами для купирования кандидозного процесса обязательно назначается антимикотическое лечение. Пораженные участки слизистой оболочки полости рта традиционно обрабатываются 2-4% раствором бикарбоната натрия, растворами буры в глицерине, анилиновыми красителями. Более эффективным является местное применение специфических противогрибковых препаратов: пимафуцина в каплях, гель дактарина и др. При поражении кожи эффективно применение кремов: травоген, дакта-рин, клотримазол.

Лечение онихий проводится в два этапа: сначала удаляются пораженные ногти, а затем отрастающие ногти регулярно обрабатываются анти-микотическими средствами.

При висцеральных, системных и диссимини-рованных формах кандидоза применяются парентеральные антимикотические препараты из группы полиеновых антибиотиков, из которых наиболее употребляемым является амфотерицин В (фунгизон). Суточная доза из расчета 0,1-0,25 мг на 1 кг массы вводится в 5% растворе глюкозы в течение 4-5 часов. При отсутствии побочных явлений (тошнота, головная боль, лихорадка и др.) доза постепенно увеличивается до оптимальной —0,6 мг/кг. Курс лечения прерывистый и состоит из 10-15 инъекций. При кандидозе верхних дыхательных путей препарат назначается ингаляцион-но в дозе 1-2 мг на 1 кг массы тела в сутки дважды в день курсом 7-10 дней. Существенным недостатком амфотерицина В является его низкая способность проникать через гематоэнцефаличе-ский барьер и высокая нефротоксичность. Поэтому при его назначении необходимо контролиро-[вать состояние почек и печени.

В последнее время применяется производный |ог амфотерицина В препарат амфоглюкамин, [югорый обладает высокой антимикотической при приеме внутрь и отличается

меньшей токсичностью, чем амфотерицин В. Разовая доза для детей до 2 лет жизни — 25 000 ЕД, для детей 2-6 лет — 100 000 ЕД, 6-9 лет — 150 000 ЕД, 10-14 лет — 200 000 ЕД, препарат дается 2 раза в день. Продолжительность курса лечения — 10-14 дней. Противопоказанием к назначению амфоглюкамина является нарушение функции почек, печени, а также диабет.

При диссеминированных формах кандидоза эффективно сочетание амфотерицина В с анкоти-лом, к тому же, при этом реже развиваются побочные реакции, чем при использовании одного амфотерицина В. Анкотил оказывается эффективным (в 80-90%) при лечении кандидозных менин-гоэнцефалитов. Препарат вводится внутривенно капельно в течение нескольких часов. Назначается препарат также и перорально из расчета 150-200 мг на кг массы тела в сутки и делится на 4 приема. Длительность лечения — 2-4 недели.

Препараты полиенового ряда — нистатин и леворин — обладают фунгистатическим, а в высоких дозах — фунгицидным действием на грибы Candida. Поскольку эти препараты практически не всасываются в желудочно-кишечном тракте, основными показаниями для их назначения являются кандидоз слизистых оболочек полости рта и кандидоз органов пищеварения. Препараты назначаются из расчета 75 000-100 000 ЕД на кг массы тела в 3-4 приема. Курс лечения составляет 10-14 дней. Натриевая соль леворина применяется также при кандидозе верхних дыхательных путей в виде ингаляций.

В настоящее время препаратом выбора при кандидозе является дифлюкан (группа триазолов). Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, проникает во все ткани и жидкости, включая ликвор, не оказывает токсического действия и обладает минимальными побочными эффектами.

При лечении больных с системным кандидо-зом с хорошим эффектом применяются также и препараты из группы имидазола — кетоконазол (низорал), миконазол. Полезным свойством мико-назола, помимо антимикотического, является также и антибактериальное в отношении стафилококковой и стрептококковой флоры. Побочное действие миконазола и кетоконазола выражается ухудшением аппетита, тошнотой, срыгиванием, рвотой, зудом кожи, головными болями и другими симптомами. При снижении дозы препарата побочные явления значительно уменьшаются.

Прогноз. При своевременно выявленном и леченном кандидозе прогноз обычно благоприят-

ный. Тяжелый прогноз у недоношенных и ослабленных новорожденных, в случаях возникновения у них септического кандидозного процесса, а также у больных с хроническим кандидозом, особенно у детей с эндокринными нарушениями и иммунодефицитом.

Профилактика. Профилактика кандидоза должна начинаться до рождения ребенка. Имеет значение регулярное обследование беременных женщин, особенно в третьем триместре. При наличии кандидоносительства или кандидоза беременной назначается местная антимикотическая терапия гениталий. В роддоме, для предотвращения инфицирования новорожденных, персонал обрабатывает руки антимикотическими средствами; хороший фунгицидный эффект обеспечивает раствор диоцида в разведении 1:5000. Им же обрабатываются все предметы ухода за новорожденными детьми (ванночки, пеленальные столы и др.). Раннее, в первые часы жизни, прикладывание новорожденных к груди значительно снижает риск инфицирования грибами Candida. Строгое соблюдение требований асептики и антисептики при проведении различных диагностических и терапевтических эндоскопических манипуляций также предохраняет от наслоения кандидозной инфекции. С целью выявления ранних признаков кандидоза необходимо проводить систематическое обследование больных из группы высокого риска по кандидозной инфекции (больные с заболеваниями крови, ВИЧ-инфекцией, с онкологическими процессами, получающие длительно цито-статики, гормоны, больные с хроническими заболеваниями органов дыхания и желудочно-кишечного тракта).