Контрольная работа

"Операционное положение"

1. Для чего применяют операционное положение?

Операционное положение используют для облегчения хирургического доступа. В то же время оно не должно создавать опасности для больного. Пациент под наркозом не в состоянии адаптироваться и найти этот компромисс, поэтому операционное положение пациента приобретает критическое значение для благоприятного исхода. Правильное положение подразумевает, что больной надежно фиксирован на операционном столе, все места сдавливания защищены подушками, внутривенные системы и катетеры нормально функционируют и доступны, эндотрахеальная трубка установлена в надлежащее положение, функции дыхания и кровообращения не нарушены, а условия общего комфорта пациента и безопасности поддерживаются все время операции.

2. Какие операционные положения применяются чаще всего?

3. Какие бывают постуральные реакции?

Большинство постуральных реакций связано с влиянием силы тяжести на систему кровообращения и дыхания. Изменение положения приводит к перераспределению крови в венозном, артериальном и легочном русле. Кроме того, при перемене положения тела претерпевают изменения и механические свойства легких. Переход из вертикального положения в положение на спине сопровождается возрастанием сердечного выброса вследствие увеличения венозного возврата и ударного объема. Вместе с тем, из-за рефлекторной стимуляции парасимпатической нервной системы, вызывающей снижение ЧСС и сократимости сердца, АД изменяется минимально. Повышенное внутрибрюшное давление вследствие опухоли, асцита, ожирения или беременности усугубляет нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. В результате сниженные венозный возврат и сердечный выброс могут приводить к гипотонии в положение на спине. Из-за краниального смещения диафрагмы под тяжестью абдоминального содержимого в положении на спине уменьшается функциональная остаточная и общая емкость легких. Анестезия и миорелаксация усиливают этот эффект. Некоторое улучшение достигается искусственной вентиляцией, однако к положению в состоянии бодрствования диафрагма не возвращается. Положение Тренделенбурга и литото-мическое положение ведут к дополнительному сдавливанию базальных отделов легких. В итоге — еще более снижается податливость легких. Из-за увеличения центрального венозного давления и ухудшения оттока крови от мозга при этих двух положениях возрастает внутричерепное давление.

4. Перечислите преимущества и недостатки положения сидя при операциях на задней черепной ямке

Преимущества

• Улучшенный обзор для хирурга, благодаря уменьшению кровенаполнения в зоне операции.

• Оптимальное положение для манипуляций.

• Меньший отек лица.

• Свободный доступ к эндотрахеальной трубке.

• Возможность мониторинга функции лицевого нерва, если такой мониторинг показан.

Недостатки

• Возможность воздушной эмболии.

• Гипотония.

• Гемодинамические нарушения при манипуляциях на стволовых структурах мозга.

• Угроза обструкции дыхательных путей.

Риск венозной эмболии требует мониторинга с помощью трансторакального допплеров-ского ультрасонографа, катетеризации правого предсердия, чреспищеводного эхокардиогра-фа, капнографа, пищеводного стетоскопа или масс-спектроскопии для диагностирования или лечения этой патологии. В порядке убывания диагностических возможностей в отношении ВВЭ методы располагаются следующим образом:

Чреспищеводная эхокардиография

Мониторинг углекислого газа в конце выдоха

Трансторакальная допплсровская

Катетеризация правого предсердия

ультрасонография

Мониторинг азота в конце выдоха

Мониторинг пищеводным стетоскопом

Риск гипотонии может потребовать инвазивного мониторинга АД с помощью катетеризации артерии. Установка артериального датчика на уровне наружного слухового прохода помогает по артериальному давлению оценить церебральное перфузионное давление. Венозный возврат, а за ним и сердечный выброс, в положении сидя или в положении с поднятой головой снижаются. Перфузия мозга у больных, находящихся в одном из этих положений, уменьшается приблизительно на 20%, что может приводить к ишемии мозга. Такие пациенты часто нуждаются в эластическом бинтовании нижних конечностей для уменьшения венозного застоя во время операции и увеличения венозного возврата к сердцу. Предупреждение обструкции дыхательных путей требует бдительности в отношении чрезмерного сгибания головы и шеи и последующего перегиба эндотрахеальной трубки.

5. С какими специфическими проблемами связано положение на животе?

Анестезиолог обязан контролировать положение головы пациента при укладке его в это положение. Избегайте отсоединения или удаления внутривенных систем, катетера Foley или эндотрахеальной трубки во время укладки больного в операционное положение. Положение на животе приводит к краниальному смещению диафрагмы. Валики, подложенные под грудь, важны для предотвращения абдоминальной компрессии, которая нарушает экскурсию диафрагмы и создает препятствие кровотоку в аорте и нижней полой вене. В положении на животе необходима надлежащая защита с помощью подушек мест повышенного сдавливания, включая лицо, глаза, уши, нос, руки, колени, бедра, лодыжки, грудь и гениталии. Пациент не должен испытывать давление в местах присоединения электродов для электрокардиографии, проведения проводов и трубок.

6. Пациент, которому планируется выполнение торакотомии, уложен в положение на боку. О каких проблемах, связанных с этим положением, нужно помнить персоналу, работающему в операционной?

1. Нижележащее легкое вентилируется недостаточно, а перфузируется относительно вентиляции избыточно. Наоборот, вышележащее легкое, из-за увеличенной податливости, чрезмерно вентилируется. Итогом развившихся вентиляционно-перфузионных расстройств может стать внезапная гипоксия. Обычно изменения вентиляции и перфузии переносятся хорошо, но у пациентов в тяжелом состоянии они могут вызывать проблемы.

2. Для предотвращения сдавливания сосудисто-нервного пучка нижележащей руки всем пациентам в положении на боку в подмышечную область помещают валик. Проверка пульсации лучевой артерии и мониторинг пульсоксиметром кровотока в нижележащей руке могут помочь обнаружению угрожающего сдавливания артериального русла этой конечности. Руки обычно располагают перпендикулярно телу, используя фиксирующее устройство, называемое «аэропланом», или приводят к туловищу и обкладывают подушками.

3. Правильное обкладывание подушками имеет принципиальное значение при этом операционном положении. Особенно это касается защиты лица, груди и гениталий. Нижележащая нога обычно сгибается в тазобедренном и коленном суставах, а между ног укладываются подушки. Кроме того, вблизи головки малоберцовой кости риску сдавливания подвержен малоберцовый нерв. Чтобы предупредить чрезмерное растяжение плечевого сплетения вышележащей руки, голова должна оставаться в нейтральном положении. Для поддержания стабильного положения на боку нередко используются специальные, бобовидные мешки. Электроды ЭКГ, провода, внутривенные системы и катетер Foley — все должны располагаться свободно и не оказывать давления.

7. Какое операционное положение более всего подходит для выполнения абдоминального вмешательства у беременной?

У беременных часто развивается аортокавальная компрессия, обусловленная сдавлением увеличенной маткой этих центральных сосудов с нарушением маточно-плацентарного кровотока и венозного возврата. Наиболее благоприятным является положение со смещением матки влево. Это достигается помещением под правый бок подушки или клиновидного приспособления.

8. При каких хирургических вмешательствах применяют литотомическое положение?

• Вмешательства на прямой кишке (например, геморроидэктомия).

• Брюшно-промежностные вмешательства (например, колоректальные).

• Урологические и гинекологические процедуры.

В зависимости от вида хирургического вмешательства могут быть использованы различные варианты литотомического положения, в частности классическое литотомическое положение или положение с опущенными креплениями для ног.

9. Какие осложнения литотомического положения встречаются чаще всего?

Результатом неправильной укладки или недостаточной защиты с помощью подушек часто является компрессионная травма или растяжение нервных стволов, иннервирующих нижние конечности. Чаще повреждаются малоберцовый, седалищный, поверхностный бедренный нервы, реже — запирательный или задний большеберцовый.

Общий малоберцовый нерв может повреждаться при прижатии к головке малоберцовой кости (латеральная поверхность колена) креплением для ног или недостаточно мягкой поверхностью. Седалищный нерв может быть чрезмерно растянут при сильном сгибании ноги в тазобедренном суставе во время укладки. Бедренный нерв может перегнуться под паховой связкой при максимальном сгибании и отведении бедра. Если крепления для ног давят на медиальный мыщелок большеберцовой кости, возможно повреждение поверхностного бедренного нерва. В месте выхода из запирательного отверстия, при согнутом бедре, может быть перерастянут запирательный нерв.

К другим повреждениям, развивающимся при литотомическом положении, относятся вывихи бедра, повреждения сухожилий и связок нижних конечностей и дискомфорт в поясничном отделе позвоночника. По окончании вмешательства при поднятии ножного конца стола могут быть случайно раздавлены или ампутированы пальцы рук.

10. Почему при укладке в литотомическое положение важно одновременно двигать обе ноги?

Когда для создания литотомического положения ноги пациента укладывают на подставки, правильно сгибать одновременно обе ноги в тазобедренных и коленных суставах. Особое внимание следует обратить на предотвращение чрезмерного сгибания в коленных и тазобедренных суставах, придерживаясь хорошего правила — избегать сгибания в тазобедренных суставах более, чем на 90°. Такой подход помогает предупредить повреждения нервов и вывихи бедра. Адекватная защита лодыжек, коленных суставов и мест, расположенных в захватах креплений, с помощью подушек способствует снижению частоты компрессионных повреждений нервов.

11. Каковы преимущества использования положения «полулежа»?

Положение «полулежа» — это вариант положения на спине, используемый для обеспечения комфорта пациента, особенно при длительных процедурах, выполняемых под регионарной анестезией. Такое положение часто выглядит предпочтительным при вмешательствах на голове и шее. Сгибание в коленных и тазобедренных суставах придает им анатомически нейтральное положение. Положение «полулежа» создает хорошие условия для дыхания.

12. На какое время можно накладывать жгут на конечности и почему?

Предельное время пережатия конечности — около 2 ч. Это ограничение предотвращает сосудистые и нервные осложнения. Чтобы гарантировать адекватное кровоснабжение конечности, жгут может быть ослаблен, а затем затянут снова.

13. Какие периферические нервы повреждаются во время операции чаще всего и почему?

Из-за поверхностной локализации в области локтевого сустава наиболее часто травмируется локтевой нерв. Во время операции локтевой нерв может быть ущемлен между костными образованиями и операционным столом. Этого можно избежать, правильно поместив подушку у медиальной поверхности локтя.

При отведении, превышающем 90°, или неправильном положении головы натяжение испытывает плечевое сплетение. Во всех операционных положениях руки должны быть надлежащим образом обложены подушками и фиксированы, чтобы предотвратить их падение с подлежащей поверхности.

Лучевой нерв может быть поврежден в результате неправильного наложения на плечо манжетки для измерения АД. Кроме того, нерв может повреждаться при прямом сдавлении в спиралевидной борозде латеральной поверхности плечевой кости.

14. Какие области тела склонны к повреждению в результате длительного пребывания или неправильной укладки в положении на животе?

Уязвимой областью являются глаза, поскольку возможно повреждение роговицы или прямое давление на глазное яблоко. Результатом наружного сдавливания артерии сетчатки может быть ишемия сетчатки и слепота. Избежать этого можно с помощью обкладывания области орбиты мягкими материалами в положении на боку и на животе. Фиксация закрытого положения глаз, применение глазных мазей снижают вероятность травмы и высыхания роговицы.

При неправильной укладке или длительном операционном положении могут встречаться повреждения кожи. Воздействие давления на волосистую часть головы может приводить к алопеции. Костные выступы, особенно гребней подвздошных костей, крестца и пяточных костей, необходимо хорошо обложить подушками. Компрессионные некрозы губ или ноздрей могут вызывать назогастральные или эндотрахеальные трубки. При использовании лицевой маски возможно снижение кровоснабжения кожи в области переносицы, поэтому во время общей анестезии маску следует часто переустанавливать. Грудь, соски, мошонка и половой член предрасположены к кожным повреждениям и требуют специальной укладки и защиты с помощью подушек.

15. Опишите ортопедический операционный стол

Такой стол был сконструирован для облегчения условий работы на конечностях и обеспечения возможности проведения флюороскопии сломанных конечностей. Стол имеет секцию для туловища, с помощью которой поддерживаются голова и грудь. Поддержание таза обеспечивает специальная плоскость, имеющая защищенный мягкими материалами выступ для промежности, позволяющий прикладывать тягу к сломанной конечности. Регулируемые подставки для стоп дают возможность проводить хирургическое вмешательство и одновременно поддерживать тягу и неподвижность конечности.

16. Как положение головы влияет на положение эндотрахеальной трубки относительно бифуркации трахеи?

В ходе ларингоскопии и интубации эндотрахеальная трубка должна быть установлена на нормальную глубину. Правильное положение проверяется с помощью аускультации. При изменении положения пациента его голова может быть наклонена вперед или запрокинута назад по сравнению с исходной позицией. Общий закон состоит в том, что направление движения конца эндотрахеальной трубки повторяет направление движения кончика носа пациента. Например, если голова наклоняется вперед, то конец эндотрахеальной трубки перемещается по направлению к бифуркации трахеи. При этом возможно смещение эндотрахеальной трубки в правый главный бронх. Если голова запрокидывается назад, то конец эндотрахеальной трубки смещается краниально, что может привести к экстубации. После изменения положения пациента необходимо всегда проводить аускультацию легких, чтобы убедиться в симметричности проведения дыхательных шумов.