Реферат

на тему:

«Повреждения и воспаления поджелудочной железы»

Повреждения

Повреждения поджелудочной железы могут быть открытыми (ранения) и закрытыми. Первые чаще встречаются в военное время.

Механизм травмы. Изолированные повреждения поджелудочной железы крайне редки. Обычно имеют место сочетанные повреждения, когда травме подвергаются и другие органы: желудок, кишечник, печень, почки, крупные сосуды; в последнем случае раненые часто умирают от кровотечения, не доходя до операционной.

Закрытые повреждения поджелудочной железы, поданным опыта Великой Отечественной войны (И.А. Криворотое), наблюдались в 1% случаев закрытых повреждений органов живота. Изолированные повреждения поджелудочной железы не встретились ни разу. Подкожное повреждение поджелудочной железы наступает в результате придавливания железы к позвоночнику. В мирное время описаны следующие механизмы: сдавление между буферами вагонов, удары по животу доской, камнем, ногами (например, при игре в футбол), наезд колесом автомашины и др.

Морфология. При закрытых повреждениях возможны разрывы, ушибы и сотрясения поджелудочной железы с образованием капсулярных и подкапсулярных гематом, кровоизлияний в забрюшинную клетчатку, в солнечное сплетение. В паренхиме железы в этих случаях изменения бывают небольшими. Разрывы паренхимы, подкапсуляриые и сквозные, чаще возникают в том участке железы, который лежит на позвоночнике.

При ранениях поджелудочной железы происходят поверхностные или глубокие разрывы паренхимы, иногда полные перерывы с разделением железы на две и больше частей. Образуются обширные кровоизлияния. В первые же часы развивается тромбоз вен (верхней брыжеечной, воротной, селезеночной и др.), реже — артерий иди вместе артерий и вен. Наступает некроз, распространяющийся по железе и окружающим тканям, в результате протеолитического воздействия панкреатического сока. Иногда развивается тотальный острый травматический, геморрагический некроз поджелудочной железы. В сальнике, брыжейке, в забрюшинной клетчатке быстро (через 2—3 часа) появляются участки жирового некроза. При ограниченных повреждениях поджелудочной железы возникает клеточный вал из лейкоцитов и круглых клеток вокруг некротических тканей (М.М. Воронцов. О.Н. Сурвилло), которые подвергаются распаду, размягчению. В может образоваться ложная киста, иногда с наружным внутренним свищевым ходом. При отсутствии сращений поджелудочный сок поступает через отверстие Винслоу в брюшную полость и вызывает развитие грозного панкреатического перитонита. Присоединившаяся инфекция активирует про-теолитическое действие трипсина. Быстро наступает гнойное расплавление железы, секвестрация ее, формирование абсцесса или развитие забрюшинной флегмоны.

Хвостовая часть железы, отделенная от тела, может не подвергнуться некрозу, т. к. имеет собственные источники кровоснабжения. В процессе заживления образуется склероз паренхимы железы и окружающих ее тканей. Отмечено развитие избирательной атрофии секреторной части паренхимы. В патогенезе этого явления существенную роль играет длительный венозный стаз в железе.

Клиника. При изолированных закрытых повреждениях поджелудочной железы Н.С. Переделил и Ю.А. Яксанов наблюдали общее тяжелое состояние больных, беспокойство, жгучие боли в эпигастрии, спине. Пострадавшие стонут, принимают различные положения в постели, хватаются за живот, жалуются на жажду. Кожа и слизистые оболочки бледны. Учащенный пульс, сниженное артериальное давление. Живот напряжен, в дыхании не участвует. При пальпации — резкая болезненность.

При одновременном повреждении поджелудочной железы и других органов клиническая картина складывается из явлений шока, раздражения брюшины, внутреннего кровотечения с соответствующими симптомами, присущими всем ранениям внутренних брюшных органов: учащенный и малый пульс, болезненность при пальпации, тупость при перкуссии отлогих мест живота, напряжение брюшного пресса, отсутствие стула, положительный симптом Блюмберга — Щеткина; иногда наблюдаются вздутие живота, рвота, отсутствие перистальтики, тошнота, задержка газов и мочи. Особенно характерны сильные жгучие боли в эпигастрии с иррадиацией в спину («пронизывающие» боли), обусловленные попаданием в брюшную полость панкреатического сока. Шок и перитонит развиваются быстро (И.А. Криворотов).

Диагностика изолированного повреждения поджелудочной железы трудна. Помогают распознаванию функциональные пробы (увеличение содержания диастазы в крови и моче, гипергликемия) и быстрое образование опухоли (кровяная киста) в эпигастрии. Часто только после формирования ложной кисты можно ретроспективно судить об имевшей место травме поджелудочной железы. Ранение поджелудочной железы, сочетанное с повреждением других органов, обычно распознается только на операционном столе.

Прогноз зависит от многих условий: общего состояния пострадавшего, его возраста, от повреждения других органов (кровеносные сосуды), от обширности травмы поджелудочной железы, от быстроты процесса инкапсуляции, своевременности оперативного вмешательства.

Лечение: неотложная операция под наркозом с одновременным проведением противошоковых мероприятий (прежде всего переливание крови). Раннее вмешательство может предупредить смертельное кровотечение, перитонит и развитие травматических кист. Широкая лапаротомия по белой линии. Тщательная систематическая ревизия брюшной полости. На операции находят: скопления крови в брюшной полости, в сальниковой сумке; кусочки поджелудочной железы (И. А. Шраер, М. И. Осадчук); разрывы малого сальника, желудочно-ободочной связки, крупных сосудов. Через дефект в малом сальнике могут выступать концы разорванной поджелудочной железы. Гемостаз, удаление инородного тела, если оно обнаруживается. Кровь, размозженные участки железы, обрывки тканей удаляют. Края раны поджелудочной железы выравнивают, на паренхиму железы кладут узловые кетгутовые, а на капсулу шелковые швы. И.М. Воронцов и О.Н. Сурвилло рекомендуют только капсулу железы сшивать кетгутовыми швами. Размозженный хвост поджелудочной железы резецируют, тщательно зашивая культю кетгутом и перитонизируя ее сальником пли листком, выкроенным из тезосо1оп (П.В. Кравченко). А.И. Врохович резецирует паренхиму железы субкапсулярно, используя оставшуюся капсулу для перитонизации. К железе подводят тампоны и дренаж. При разрывах вирзунгова протока с успехом применяют шинирование полиэтиленовой трубкой без наложения в оба конца протока вводил отрезок мочеточникового катетера длиною 5 см и с целью фиксации обвязывал катетер посредине перлоновой нитью, концы которой выводил наружу. Катетер удалялся на 9-й день. Дубиле и Малхолленд предложили при повреждении главного протока поджелудочной железы производить сфинктеротомию для снятия спазма сфинктера Одди, что уменьшает давление внутри вирзунгова протока.

Если рану железы из-за ее обширности ушить нельзя, то ее подвергают хирургической обработке и тампонируют. К ране железы подводят дренаж. Если же рана поджелудочной железы ушита, тампон и дренаж подводят к району повреждения. Антибиотики вводят в брюшную полость по окончании операции во всех случаях. При сочетанных повреждениях производят необходимые операции и на других органах. В послеоперационном периоде проводится противошоковая терапия. Назначают на 3—5 дней парентеральное питание; соду дают по 2—3 г через 2 часа; 0,1% атропин по 1 - 2 раза в день под кожу; панкреатин по 0,5—1,0 2—3 раза в день. Позднее больной получает пищу, богатую жирами при ограничении углеводов и белков. На кожу вокруг дренажа наносят пласт цинковой пасты или порошкообразного гипса для предупреждения мацерации кожи.

Осложнения в послеоперационном периоде.

1. Гипогликемическое состояние. Лечение: введение в вену и под кожу глюкозы с инсулином.

2. Гипергликемия. Лечение: введение инсулина по 4—6 ЕД 1—2 раза в день.

3. Образование поддиафрагмального абсцесса. Необходима повторная операция: вскрытие и дренирование гнойника.

4. Сдавление двенадцатиперстной кишки инфильтратом и экссудатом ведет к дуоденальной непроходимости. При отсутствии эффекта от консервативной терапии производится вторая операция.

5. Свищи и травматические кисты после ушивания раны и тампонады ее формируются на 7—8—9-11 день. Выделение панкреатического сока достигает в сутки нескольких сотен миллилитров. По различным наблюдениям, свищи могут закрываться через 2—3 месяца. Незаживающие свищи требуют повторной операции. А. И. Брохович сообщил о 15 случаях ранения поджелудочной железы. Г. А. Рыбакова в 10 случаях применила ушивание раны, в 2 — тампонаду марлей и в 2 — тампонаду сальником. И. М. Воронцов сообщил, что из 21 случая ранения поджелудочной железы у 12 пострадавших было произведено ушивание раны, у 4 — резекция железы и у 4 — только тампонада. Успешное оперативное лечение травмы поджелудочной железы описали Н.С. Переделин — 1 случай, И.А. Шраер и М.И. Осадчук — 2, Ю.А. Яксанов — 3, Амгверд — 9, Хеннон и Сирафка — 4.

Воспаления

Туберкулез поджелудочной железы является редким заболеванием. Первое его описание дано В.В. Кудревецким (1892). По Н.И. Лепорскому, туберкулезное поражение поджелудочной железы встречается в пределах от 0,03 до 0,1% всех вскрытий. У лиц, умерших от туберкулеза различных внутренних органов, преимущественно от легочного туберкулеза, частота поражения туберкулезом поджелудочной железы определяется в пределах 0,5—1,2%; по Кудревецкому, оно может достигать даже 10%. У детей, погибших от острой формы туберкулеза и особенно от милиарного, наличие туберкулезных бугорков в поджелудочной железе отмечалось в пределах от 20% (Фрерихс, 1882) до 44,5% (Кудревецкий, 1892). Частота поражений туберкулезом поджелудочной железы среди других ее заболеваний различного характера может достигать 2—2,3%.

Первичный туберкулез поджелудочной железы встречается очень редко. Чаще наблюдается вторичный туберкулез ее при заболевании туберкулезом других органов — легких, кишечника, брюшины и др. Туберкулез поджелудочной железы развивается при гематогенном распространении инфекции из первичного очага либо по лимфатическим путям, редко через панкреатический проток из соседних органов. Чаще наблюдается переход туберкулезного процесса на поджелудочную железу с соседних казеозных лимфатических узлов.

Морфологические проявления: заболевание встречается преимущественно в форме диффузного интерстициального панкреатита с разрастанием соединительной ткани интерлобулярно и интерацинозно: имеет место своеобразный фиброз поджелудочной железы. Различают две формы этого фиброза (панкреатического склероза): гипертрофическую и атрофическую. При первой форме железа увеличена в объеме и по весу, но вследствие разрастания соединительной ткани дольки железы уменьшены. При атрофической форме поджелудочной железы резко уменьшается как в объеме, так и в весе. Реже наблюдаются дегенеративные изменения паренхимы железы в виде «паренхиматозного панкреатита». Так же редко наблюдается в поджелудочной железе развитие туберкулезных бугорков. При генерализованном милиарном туберкулезе вследствие гематогенного распространения процесса поджелудочной железы содержит множество разбросанных маленьких желтых или сероватых узелков, окруженных дегенеративно измененными паренхиматозными клетками. Чрезвычайно редкой является кавернозная форма туберкулеза поджелудочной железы, которая, как полагают, обусловливается распространением инфекции через панкреатические протоки. Каверны всегда обнаруживаются вокруг выводных протоков; часто они располагаются на передней поверхности железы. Вследствие развивающегося при этом слипчивого перитонита поджелудочной железы спаивается с вышележащим желудком.

Клиническая картина обычно более выражена в поздние стадии заболевания. В первую очередь она проявляется симптомами хронического панкреатита. В связи со сдавлением панкреатических протоков разрастающейся соединительной тканью затрудняется поступление панкреатического сока в кишечник. При этом развивается в той или иной степени панкреатическая недостаточность: уменьшение содержания панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом; прогрессивное похудание; изменение характера испражнений (стеаторея и креаторея и т.д.). Больные часто страдают метеоризмом и поносами. В некоторых случаях наблюдается нарушение углеводного обмена и даже могут появиться признаки сахарного диабета. Кожа иногда принимает цвет, напоминающий окраску кожи у больных адднсоновон болезнью (меланодермия). Сращения вокруг железы, а в некоторых случаях и увеличение железы являются причиной эпигастральных болей различной интенсивности. При сдавлении солнечного сплетения пораженными туберкулезом, узлами боли становятся особо резкими. Клинические и лабораторные признаки вовлечения поджелудочной железы в туберкулезный процесс часто бывают минимальными и в значительной степени маскируются картиной общего тяжелого туберкулезного заболевания всего организма. Вследствие этого клинический диагноз труден. Туберкулез поджелудочной железы нужно подозревать в тех случаях, когда у больных с легочным туберкулезом или туберкулезом других органов одновременно наблюдается сочетание ряда следующих симптомов: боли в верхней половине живота, истощение с быстрой потерей в весе, признаки панкреатической недостаточности, меланодермия, нарушения углеводного обмена и, в частности, признаки сахарного диабета.

Лечение должно заключаться в про ведении общеукрепляющих мероприятий и в активной терапии туберкулезного процесса, в частности туберкулезного поражения легких или других органов. Необходимо проводить лечение панкреатической недостаточности, если она имеется. Лечение диабета туберкулезного генеза — задача особо трудная.

Сифилис поджелудочной железы может быть врожденным и приобретенным. По Н.И. Лепорскому (1951), сифилитическое поражение поджелудочной железы при врожденном сифилисе встречается в пределах от 11,76 до 20%; приобретенный сифилис поджелудочной железы наблюдается редко. Поджелудочная железа при врожденном сифилисе может быть поражена целиком либо частично, преимущественно в области головки. Поджелудочная железа при врожденном сифилисе страдает чаще других эндокринных желез. Достаточно явственно сифилитические изменения в поджелудочной железе наблюдаются уже в эмбриональном периоде, начиная с 22—23-й недели беременности.

Морфологические варианты врожденного сифилиса поджелудочной железы:

а) гуммозная форма;

б) диффузный интерстициальный панкреатит, в отдельных случаях с наличием множественных милиарных гумм, с одновременной атрофией паренхимы железы;

в) воспалительное поражение панкреатических протоков.

Сущность морфологических изменений, возникающих в поджелудочной железе при врожденном сифилисе, заключается в развитии в этом органе соединительной ткани с последующей гибелью железистых элементов. Специфическое поражение сосудов железы всегда сопутствует гуммозной и индуративно-фиброзной формам. Поражение поджелудочной железы при приобретенном сифилисе впервые описал Рокитанский, выделив гуммозную и индуративную формы. Различают 3 вида поражения:

1) заболевание поджелудочной железы;

2) гуммозный сифилис поджелудочной железы;

3) специфический склеротический панкреатит.

Клинические проявления сифилиса поджелудочной железы могут быть различными: нарушения секреторных функций поджелудочной железы; сахарный диабет; выявляемое пальпаторно опухолевидное образование в области верхней части живота; признаки сдавления привратника желудка и общего желчного протока. Больные испытывают в верхней части живота боли неопределенного, иногда коликообразного характера, страдают отсутствием аппетита, упорными поносами. Исхудание может достичь значительной степени. В некоторых случаях заболевание напоминает желчнокаменную болезнь, особенно если развивается желтуха. Сахарный диабет наступает при вовлечении в процесс островков Лангерганса и наблюдается чаще всего при склеротической форме люэтического панкреатита, реже — при гуммозной. Люэтическая природа диабета может быть признана достоверной, 1) если диабету предшествовало заражение люэсом, 2) если одновременно наблюдаются другие проявления этой инфекции, 3) если (кардинальный симптом) противолюэтическая терапия приводит к исчезновению явлений диабета, в то время как обычное лечение сахарного диабета остается безрезультатным (Н.И. Лепорский). С помощью рентгенологического исследования удается установить, что паль-паторно определяемая опухоль находится вне желудка и кишечника, и это дает веское основание считать ее увеличенной поджелудочной железой или гуммой поджелудочной железой (при наличии признаков панкреатической недостаточности). Следует отметить, что изолированное сифилитическое поражение поджелудочной железы — крайняя редкость. В процесс вовлечены, как правило, и другие органы (висцеральный люэс). Поэтому в решении трудной диагностической задачи — констатации специфического характера панкреатита — необходимо опираться на общие критерии диагностики сифилиса: анамнестические указания на факт заражения, положительные данные серологических исследований, эффективность про-тиволюэтического лечения.

Специфическое лечение проводится по правилам, применяемым при лечении других форм висцерального сифилиса. Оно должно быть энергичным, но не изнуряющим больного (И.Г. Руфанов). Явления воспалительного характера обратимы и хорошо поддаются терапии. При гуммозном панкреатите исчезают гуммы; рассасываются очаги воспалительной инфильтрации; в некоторой мере подвергаются обратному развитию патологические изменения кровеносных сосудов (утолщение интимы, инфильтрация стенок). При этом не происходит развития диффузного склероза: остаются лишь следы в виде изменений рубцового характера различной степени. Отсутствует и атрофия паренхимы, благодаря чему явления панкреатической недостаточности в какой-то мере выравниваются.