Реферат

на тему: "Способы митральной комиссуротомии"

Митральная комиссуротомия правосторонним доступом

Нептьюн и Бейли в 1954 г. предложили для производства митральной комиссуротомии применять правосторонний доступ через межпредсердную перегородку. Положение больного на спине с небольшим валиком под правым боком. Грудную полость вскрывают справа в IV межреберье разрезом от грудины до передней подмышечной линии. В случае надобности пересекают хрящ выше- или нижележащего ребра. Перикард вскрывают Г-образным разрезом, одно колено которого тянется спереди вдоль диафрагмального нерва, а второе поворачивает от нижнего конца продольного разреза влево. После вскрытия перикарда становится видной передняя и наружная поверхности правого предсердия, устья верхней и нижней полых вен и просвечивающие через заднюю стенку перикарда правые легочные вены.

От устья верхней полой вены по продолжению ее заднего края книзу и несколько кзади тянется валик, прощупываемый в виде плотного шнура, который является межпредсердной бороздой, заполненной эпикардиальным жиром. На верхний и нижний концы этого валика накладывают держалки на атравматической игле, прошивающие всю его толщу. Нити этих держалок в последующем используют для зашивания раны предсердия. Затем прочной нитью на атравматической игле накладывают кисетный шов вокруг взятой на держалки части валика. Концы кисетного шва берут в турникет. По ходу валика рассекают эпикард и при помощи препаровальной лопаточки сначала тупо расслаивают жир, заполняющий межпредсердную борозду, а затем продолжают расслоение самой межпредсердной перегородки, один слой которой, отходящий кпереди, является стенкой правого предсердия, а другой, отходящий кзади,— стенкой левого предсердия.

Расслоение продолжают до тех пор, пока в межпредсердной перегородке не образуется канал глубиной 1,5—2 см, куда свободно может пройти указательный палец. Для облегчения последующего гемостаза через обе стенки расслоенной перегородки накладывают П-образный шов (рис. 93,2). Затем прокалывают скальпелем заднюю стенку канала внутри П-образного шва, проникая таким образом в полость левого предсердия. Через образовавшееся отверстие сразу же в полость левого предсердия вводят левый указательный палец, которым производят обычное обследование и затем комиссуротомию. Если пальцевая комиссуротомия невозможна из-за плотности комиссур, то в полость левого предсердия дополнительно вводят комиссуротом, которым под контролем пальца и рассекают комиссуру.

После производства комиссуротомии палец выводят из предсердия, одновременно стягивая кисетный шов. Завязывают наложенный ранее П-образный шов, чем выворачиваются обе губы раны стенки предсердия. На рану предсердия накладывают непрерывный обвивной шов с использованием одной из нитей держалок, после чего кисетный шов удаляют. Перикард и рану грудной стенки зашивают обычным способом.

Правосторонний доступ для митральной комиссуротомии технически несколько труднее, чем левосторонний, однако он значительно расширяет возможности этой операции, уменьшая ее опасность при наличии некоторых осложнений основного заболевания. Эта операция показана:

1) при повторных операциях на митральном клапане, когда первая операция производилась левосторонним доступом;

2) при одновременной операции на митральном и трикуспидальном клапанах, а также при вне-сердечных нарушениях справа, требующих оперативного вмешательства одновременно с митральной комиссуротомией;

3) при тромбах в ушке или левом предсердии или при тромботической облитерации ушка левого предсердия.

Митральная комиссуротомия с помощью дилятатора

Правосторонний доступ все же не устраняет трудностей и опасностей наиболее ответственного момента операции — расширения левого венозного отверстия пальцем или комиссуротомом. С целью преодоления этих трудностей были предложены инструменты менее травматичные, чем комиссуротомы. Дюбо предложил специальный двулопастной дилятатор для митральной комиссуротомии. Инструмент применяют при обычном левостороннем доступе через ушко левого предсердия.

После ревизии митрального отверстия пальцем инструмент проводят через ушко, головку его вводят в предсердно-желудочковое отверстие и производят сжатие рукоятки. При этом раздвигаются бранши на головке инструмента, которые одновременно разрывают обе комиссуры в заданных пределах. Бранши дилятатора при этом располагают так, чтобы они оказывали давление одновременно на обе комиссуры. При введении инструмента через ушко стержень его плотно охватывается стенкой ушка при помощи кисетного шва. После проведения комиссуротомии повторным введением пальца через ушко проверяют ее результат.

Комиссуротомия по методу Дюбо является менее травматичной и более эффективной, чем простая пальцевая или с применением комиссуротома, однако она также имеет свои трудности и опасности. При этом методе инструмент вводится в предсердие вслепую; поиски концом его митрального отверстия иногда бывают весьма затруднены и вызывают излишнюю травму, в то же время значительное расширение брангаей в момент комиссуротомии может вызвать разрыв стенки предсердия.

Эти недостатки устраняются при проведении комиссуротомии чрезжелудочковым доступом с помощью двулопастного дилятатора.

Техника митральной комиссуротомии левосторонним чрезжелудочковым доступом

Положение больного на правом боку или на спине с валиком под левым боком. Грудную полость вскрывают переднебоковым разрезом в V межреберье с пересечением хряща V ребра. Производят достаточное расширение раны с тем, чтобы была доступна верхушка сердца. Перикард вскрывают широким продольным разрезом спереди от диафрагмального нерва на протяжении от легочной артерии до верхушки сердца. Наружное обследование сердца производят так же, как и при чреспредсердном доступе. Затем производят обследование митрального клапана пальцем, введенным через ушко. После этого палец из предсердия удаляют и на основание утка накладывают эластический зажим. На стенке левого желудочка выбирают участок, содержащий меньше сосудов, для проведения через него дилятатора. Этот участок расположен в 2—3 см от верхушки и в 2 см влево от нисходящей ветви коронарной артерии. Вокруг намеченного места прокола стенки желудочка накладывают кисетный шов из трех стежков. Концы шва закрепляют в турникет и в дальнейшем легкое затягивание его предупреждает кровотечение. В центре участка, ограниченного кисетным швом, производят прокол стенки желудочка узким скальпелем и в рану сразу же вводится двулопастной расширитель типа Дюбо. Затем указательный палец правой руки вновь вводят через ушко в левое предсердие и подводят к предсердно-желудочковому отверстию. Левой рукой продвигают дилятатор глубже навстречу пальцу, находящемуся у предсердно-желудочкового отверстия, и под контролем пальца вводят головку инструмента в это отверстие, располагая его так, чтобы бранши были направлены точно на комиссуры. Сильным сжатием левой рукой рукоятки дилятатора разводят его бранши и производят комиссуротомию.

Комиссуротомию производят одномоментно на заранее отрегулированную ширину разведения бранш. При этом расщепляются обе комиссуры. Пальцем, находящимся в предсердии, определяют эффективность расширения митрального отверстия. Дилятатор извлекают из полости желудочка, при этом кровотечение из раны желудочка предупреждается стягиванием кисетного шва.

Затем извлекают из предсердия и палец, на основание ушка накладывают эластический зажим. На рану желудочка накладывают 2—3 шелковых шва, после чего кисетный шов удаляют. Ушко обрабатывают обычным способом с помощью двух круговых лигатур.

Опыт показал, что комиссуротомия чрезжелудочковым доступом является наиболее надежной и безопасной. Применение этого метода освобождает от необходимости пользоваться комиссуротомами, которые небезопасны и нередко служат причиной послеоперационной недостаточности клапана.

Надобность в применении дилятатора чрезжелудочковым доступом может возникнуть и в случаях, когда не может быть использовано левое ушко либо вследствие большого тромбоза ушка и предсердия, либо при повторных операциях по поводу митрального стеноза.

Митральная комиссуротомия двусторонним доступом

Двусторонний доступ (С. А. Колесников) с проведением дилятатора через стенку левого желудочка, а контролирующего пальца через меж-предсердную перегородку справа рекомендуется для повторных операций, когда митральный клапан имеет особо резкие нарушения в виде грубой омозолелости или кальциноза, исключающие всякую возможность пальцевой комиссуротомии, а доступ через левое ушко не осуществим. Положение больного на спине. Операция с обеих сторон производится одновременно двумя бригадами хирургов. Разрез двусторонний, слева в V межреберье, справа в IV. Грудина не пересекается. Слева (при повторной операции) разрез по старому рубцу от грудины до сосковой линии. Левую плевральную полость, как правило, не вскрывают. Рану расширяют над верхушкой сердца, к-рую открывают на участке, достаточном для введения дилятатора. Над верхушкой сердца вскрывают перикард и на участке 4x5 см освобождают от перикардиальных сращений. На малососудистую зону у верхушки сердца накладывают кисетный шов из трех стежков и концы его берут в турникет. К этому времени бригада справа подготавливает обычный (описанный выше) правосторонний доступ к левому предсердию с расщеплением межпредсердной перегородки. Хирург через межпредсердный канал прокалывает стенку левого предсердия и вводит в него указательный палец левой руки. Производится обычное обследование

левого предсердия и митрального клапана. В это время помощник, находящийся с левой стороны, прокалывает стенку левого желудочка внутри кисетного шва и в отверстие вводит дилятатор. Хирург борет рукоятку дилятатора правой рукол, вводит конец инструмента в левое предсердно-желудочковое отверстие под контролем пальца, находящегося в левом предсердии, и производит комиссуротомию.

Зашивание ран сердца слева и справа производят описанным выше способом. При зашивании раны грудной клетки справа вводят дренаж на 48 час; слева дренаж вводят только в случаях, когда была вскрыта плевральная полость.

Среди хирургов имеются убежденные сторонники каждого из описанных методов митральной комиссуротомии, избравшие один из методов как излюбленный, применяемый во всех случаях. Правильнее отдавать предпочтение тому или иному методу в зависимости от различных условий и особенностей патологии. В более простых случаях при умеренном нарушении клапанного и подклапанного аппарата целесообразно производить операцию пальцевой комиссуротомии левосторонним чреспредсердным доступом. При более значительных нарушениях клапана, когда пальцевая комиссуротомия трудна или невозможна, может быть рекомендован левосторонний чрезжелудочковый доступ с применением дилятатора. При повторных операциях, тромбозе левого ушка или предсердия, тромботической облитерации левого ушка, а также при необходимости одновременной операции на трехстворчатом клапане целесообразнее производить операцию правосторонним доступом через межпредсердную перегородку. При этих же условиях в особо трудных случаях может быть использован двусторонний доступ.

Операционная и послеоперационная летальность в основном зависит от тяжести предоперационного состояния больных.

По данным различных авторов, летальность после операций во II и III стадиях заболевания не превышает 3%, а у некоторых авторов даже ниже 1%. Наиболее высокой летальность бывает в IV стадии заболевания, достигая, по данным большинства авторов, 20—25%. Среди причин операционной летальности наибольший удельный вес имеют острая сердечнососудистая недостаточность и эмболия сосудов мозга.

Отдаленные результаты операций митральной комиссуротомии, прослеженные в сроки до 10 лет, в целом следует признать удовлетворительными. Многие из оперированных больных смогли вернуться к обычному труду.

По данным большинства авторов, положительные результаты (отличные и хорошие) имеют место в 70—80%.

В последние годы все более широкое применение при митральном стенозе находят операции на открытом сердце с применением аппаратов искусственного кровообращения. Проведение этих операций связано пока еще с некоторыми техническими трудностями, однако они завоевывают все большее число сторонников. Ряд авторов полагает, что этот метод следует применять во всех случаях оперативного вмешательства при митральном стенозе. Однако большинство авторов, оперирующих на открытом сердце, держится более умеренных взглядов.

По их мнению, операции на открытом сердце показаны только при некоторых осложненных видах митрального стеноза: при сочетании стеноза с выраженной недостаточностью, при значительном кальцинозе створок митрального клапана или же при большом скоплении тромбов в полости левого предсердия. Техника проведения этих операций описана ниже.

Оперативное лечение митральной недостаточности

Из двух разновидностей митральной недостаточности (мышечной и клапанной) хирургическому вмешательству подлежит только клапанная форма—наиболее часто встречающаяся из клапанных пороков сердца. Однако оперативное лечение недостаточности митрального клапана не получило еще достаточного развития.

Многочисленные методы операций при митральной недостаточности предложены с учетом следующих факторов в патологии заболевания:

1) потеря эластичности клапанов;

2) потеря или сморщивание вещества клапанов;

3) сокращение папиллярных мышц и хорд и подтягивание клапанов книзу;

4) расширение фиброзного кольца по мере расширения левого желудочка и предсердия.

Эти методы в основном распределяются на две группы. К первой группе относятся операции, рассчитанные на замещение дефекта, образовавшегося между створками клапана в результате их сморщивания или потери вещества, а также расхождения створок вследствие растяжения фиброзного кольца. Ко второй группе относятся операции по сшиванию створок клапана или сужению фиброзного кольца, что должно, по мнению их авторов, приводить к сближению краев створок и устранению дефекта между ними. К первой группе хирургических вмешательств, предусматривающих закрытие дефекта между створками клапана, могут быть отнесены предложения Бейли, Болтона, Дольотти, Блелока и др., не получившие распространения ввиду технической трудности операций и необходимости оставления в полости сердца инородных тел (протез из хряща или найлона, обшитого перикардом). К тому же некоторые авторы показали, что лоскуты из перикарда со временем подвергаются фиброзному перерождению, а также, как и протезы из искусственных материалов, могут быть причиной образования тромбов.

Ко второй группе операций, преследующих задачу сужения предсердно-желудочкового отверстия, можно отнести следующие предложения: сближать края створок клапана петлей-удавкой из полости перикарда (Бейли, 1952); суживать фиброзное кольцо проведенным вокруг него круговым кисетным шелковым швом; проводить шов через две противоположные точки фиброзного кольца и завязывать его на стенке желудочка; ушивать стенки предсердия над отверстием митрального клапана (Дольотти) закладывать шелковый полукисетный шов вокруг наружной половины фиброзного кольца (В. И. Шумаков); одновременно суживать фиброзное кольцо и частично прикрывать просвет предсердно-желудочкового отверстия впячивающейся стенкой левого предсердия (А. Н. Бакулев и С. А. Колесников).

Ни один из перечисленных способов не обеспечивает, однако, полного излечения, и их применение далеко не во всех случаях эффективно.

Таким образом, попытки хирургического лечения митральной недостаточности закрытым методом следует признать малоперспективными. Будущее в этой области принадлежит операциям на открытом сердце при искусственном кровообращении, когда возможно будет провести радикальную реконструкцию клапана и даже полную его замену.

Хирургическое лечение стеноза устья аорты. Операции при аортальном стенозе должны быть ранними — при появлении первых признаков заболевания. Следует также иметь в виду, что своевременное разделение комиссур аортального клапана предупреждает грубые необратимые нарушения створок в результате их кальциноза.

Противопоказанием к операции служит резко выраженная декомпенсация (увеличение печени, асцит, периферические отеки). Больше половины таких тяжело больных гибнет в ближайшем послеоперационном периоде, пережившие же операцию также не получают достаточного улучшения. Значительно ухудшаются результаты операции при сочетании аортального стеноза со значительной степенью аортальной недостаточности, а также при поражении трех клапанов (сочетание стеноза устья аорты с пороками двухстворчатого и трехстворчатого клапанов).

Операции при стенозе аортального отверстия могут производиться как открытым, так и закрытым методом. Открытый метод осуществляется в условиях гипотермии или с помощью аппарата для искусственного кровообращения, имеет несомненные преимущества, т. к. дает возможность производить под контролем зрения точное разъединение створок клапана без риска повреждения самих створок, что обеспечивает наилучший функциональный результат. При этом возможно также устранение надклапанного сужения, если оно обнаруживается во время операции. Однако операции при искусственном кровообращении практикуются еще недостаточно широко. Закрытые операции в настоящее время производятся двумя методами:

а) с доступом через переднюю стенку левого желудочка (Бейли, 1950);

б) с доступом через переднюю стенку аорты (Бейли, 1953). При доступе через стенку левого желудочка аортальная комиссуротомия производится при помощи специального дилятатора, при доступе же через стенку аорты она может быть произведена пальцем, компссуротомом или дилятатором.