Обоснование выбора терапевтической композиции для лечения хронической венозной недостаточности

 Лесовая Ж.C.

Заболевания периферической венозной системы имеют большое медикосоциальное значение. Согласно статистическим данным около 70% взрослого населения страдают теми или иными расстройствами венозной системы. В мире венозная патология встречается у 14% мужчин и 20% женщин среднего возраста. В России этот показатель составляет 30 — 40%, с преобладанием лиц пожилого возраста. В 15 % случаев отмечается декомпенсированная форма с необратимыми патоморфологическими изменениями вен. Основными причинами хронической венозной недостаточности являются варикозное расширение вен и посттромбофлебический синдром, следствие тромбофлебита глубоких вен [1].

Хроническое нарушение венозного оттока результат глубоких тромбозов. Возникающий воспалительный процесс обусловливает изменение сосудистой стенки и нарушение клапанного аппарата вен. Хронические заболевания вен вследствие варикоза, из-за слабости венозной стенки ведут к расширению просвета сосуда и, как результат, к недостаточности клапанного аппарата. В данном случае при сокращении мышц нарушается возврат крови. Вследствие замедления венозного оттока повышается вероятность тромбообразования, которое еще больше ухудшает отток крови. В результате повышения венозного давления повреждаются капиллярные мембраны. Это приводит к выходу плазмы (отек) и составных частей крови в ткань. Фибриноген, попадающий в интерстиций, полимеризуется и угнетает газообмен в тканях, что может привести к локальной гибели клеток (трофическая язва).

Наряду с возникновением посттромботических нарушений венозного оттока, основной опасностью острого тромбофлебита является отрыв тромба от сосудистой стенки и, как следствие, тромбоэмболия легочных сосудов. С течением времени хроническая венозная недостаточность может осложниться появлением длительно незаживающих трофических язв. У женщин вероятность развития хронической венозной недостаточности выше, что является следствием влияния гормональных факторов (эстрогены, гестагены), беременности, длительного пребывания в положении стоя, использования неподходящей обуви.

Увеличение массы тела влияет на состояние вен, так как в результате повышения внутрибрюшного давления нарушается венозный отток из нижних конечностей. При беременности возникают изменения тонуса сосудов под действием прогестерона, а подвздошные и тазовые вены сдавливаются увеличенной маткой и развивающимся плодом.

Прием оральных контрацептивов является фактором риска по той же причине, что и беременность.

Другим распространённым заболеванием, связанным с венозной недостаточностью является геморрой. Геморрой - болезнь, обусловленная расширением венозных сосудов прямой кишки. Более половины людей отмечают признаки геморроя, 20-50% беременных женщин имеют данное заболевание. Основное проявление болезни - кровотечения из геморроидальных узлов, с интенсивно выраженным болевым компонентом. Различают внутренний, внешний и смешанный геморрой. Внутренний геморрой - расширение вен внутри прямой кишки; внешний - расширение вен вокруг анального отверстия.

Смешанный геморрой характеризуется наличием геморроидальных узлов как внутри прямой кишки, так и снаружи. Возникновению геморроя способствуют следующие факторы: врожденная особенность строения вен, слабость их стенок; хронические запоры различного генеза; малоподвижный, сидячий образ жизни или, наоборот, работа, связанная с длительным пребыванием на ногах; беременность, когда увеличивающаяся матка сдавливает венозные сосуды брюшной полости и затрудняет отток крови из малого таза [3]. Исходя из вышеизложенного можно констатировать, что венозной патологии принадлежит значительная роль в нетрудоспособности и инвалидизации населения, в связи с чем поиск средств рациональной фармакотерапии данной патологии является весьма актуальной проблемой. Целью данной работы явилось теоретическое обоснование подбора оптимальной терапевтической композиции на основе веществ растительного происхождения для лечения хронической венозной патологии. Медикаментозная терапия хронической венозной недостаточности сводится к использованию ангиопротекторов, средств, нормализующих проницаемость кровеносных сосудов, уменьшающих отёчность тканей и улучшающих микроциркуляцию и метаболические процессы в стенках сосудов [1,2,3]. В качестве ангиопротекторов растительного происхождения наиболее широко используются препараты каштана конского – Aesculus hyppicastanum L.: анавенол, эскузан, эсфлазид, эссавен и др [2]. Основными действующими веществами каштана конского оказывающими венотропное действие являются тритерпеновые сапонины группы β-амирина, наиболее активный из которых β-эсцин (рисунок 1) [4]:

Рисунок 1. Структурная формула β-эсцина.

Экспериментальными исследованиями установлено, что эсцин при подкожном введении оказывает выраженное противоотёчное и противовоспалительное действие, превосходящее по силе бутадион. При изучении галеновых форм каштана конского установлено, что наиболее эффективны спиртовые извлечения из семян. Препараты из семян конского каштана повышают тонус венозных сосудов, устраняют венозный застой. Вено-322 тонизирующее действие обусловлено активацией сократительных свойств эластичных волокон венозной стенки (воздействие метаболитов эсцина); за счет стимулирования выделения гормонов надпочечников, образования простагландина ПГ2 в стенках сосудов и высвобождения норадреналина. Препараты каштана нормализуют состояние сосудистой стенки, повышают устойчивость капилляров, снижают их ломкость. Эффект связан с угнетением активности лизосомных ферментов, что предупреждает расщепление протеогликана (мукополисахаридов) капиллярной стенки. Ингибируют активность гиалуронидазы. Обладают противоотечным действием; снижают проницаемость капилляров (проницаемость плазмолимфатического барьера), препятствуют экссудации низкомолекулярных белков, электролитов и воды в межклеточное пространство; облегчают опорожнение варикозных узлов, понижают лимфоток, увеличивают содержание сухого остатка лимфы. Опосредованно антиэкссудативное влияние реализуется через стимуляцию выработки и высвобождение простагландинов [2].

Применяют препараты каштана конского в качестве антитромботических, венотонизирующих средств при венозном застое и расширении вен нижних конечностей, геморрое, язвах голени [1]. В эксперименте было замечено, что добавление к препаратам каштана конского флавоноидов значительно потенцировало их эффект. Это связано с тем, что флавоноиды обладают высокой Р-витаминной активностью, то есть способностью уменьшать хрупкость и проницаемость стенок капилляров вследствие угнетения фермента гиалуронидазы разрушающей основное цементирующее вещество соединительной ткани – гиалуроновую кислоту. В настоящее время известны препараты ангиопротекторов на основе флавоноидов: аскорутин, венорутон, детралекс, гинкор-прокто и др [2]. Высокую эффективность показали флаваноны, агликоны которых представлены гесперидином, эриодиктиолом и нарингенином (рисунок 2), содержащиеся в больших количествах в кожуре грейпфрута – Citrus paradisica Macf.

Рисунок 2. Структурные формулы флаваноновых агликонов.

Необходимым элементом в лечении хронической венозной недостаточности являются антикоагулянты, способствующие замедлению свёртывания крови, так как при этом предупреждается образование и рост тромбов. Особенно это важно, когда из-за расширения просвета вен снижается скорость кровотока и возрастает риск тромбоза [3]. Растительными веществами с выраженной антикоагулянтной активностью являются кумарины. В небольшом количестве они 323 присутствуют в семенах каштана конского, например эскулетин, его глюкозид эскулин, а также фраксин [4] (рисунок 3):

HO O O HO O O HO O O CH2OH OH HO O O CH2OH OH OH HO O CH3O HO O Эскулетин Эскулин Фраксин Рисунок 3. Структурные формулы кумаринов каштана конского. Однако их антикоагулирующая активность невелика и значительно уступает дикумаролу (рисунок 4) - антикоагулянту непрямого действия, одному из компонентов донника лекарственного - Melilotus officinalis (L.) Pall., растения, издавна используемого в народной медицине для улучшения реологических свойств крови [1]:

Рисунок 4. Структурная формула дикумарола.

Действие донника лекарственного распространяется в основном на вены. Главная область его применения – варикозное расширение вен и геморрой. Внутрь растение применяют при хронической венозной недостаточности, а именно таких его проявлениях, как чувство боли и тяжести в ногах, ночные судороги в икрах, зуд и отеки. Как вспомогательное средство используется при лечении тромбофлебита, посттромботического синдрома, геморроя и лимфостаза. Наружно применяют при ушибах, растяжениях и поверхностных кровоизлияниях [1].

Исходя из вышесказанного, можно предположить, что сочетанное использование суммы тритерпеновых сапонинов семян каштана конского, флавоноидов грейпфрута и кумаринов донника лекарственного в одной лекарственной форме, будут оказывать взаимопотенцирующий терапевтический эффект друг на друга при хронической венозной недостаточности.

Список литературы

1. Лесиовская Е.Е., Пастушёнков Л.В. Фармакотерапия с основами фитотерапии: Учебное пособие для вузов. – М.: «ГЭОТАР-МЕД», - 2003 г. – 592 с.

2. Соколов С.Я. Фитотерапия и фитофармакология: Руководство для врачей. – М.: «Медицинское информационное агентство», – 2000 г. – 976 с.

 3. Фюльграфф Г., Пальм Д. Клиничаская фармакология и фармакотерапия. – Минск: «Беларусь», 1996 г. – 690 с.

4. Яковлев Г.П., Блинова К.Ф. Энциклопедический словарь лекарственных растений и продуктов животного происхождения: Учебное пособие. – С-Пб.: «СпецЛит, Издательство 324 СПХФА», 2002 г. – 407 с.