Острая ревматическая лихорадка

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ








РЕФЕРАТ

На тему:

«Острая ревматическая лихорадка»

















МИНСК, 2008

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – это системное воспалительное заболевание с преимущественной локализацией процесса в различных оболочках сердца, развивающееся у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7-15 лет в срок от 2 до 6 недель после перенесенной острой инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А.

Эпидемиология:

  • дети и подростки;

  • соотношение женщин и мужчин примерно 1:1;

  • все этнические и социально-экономические группы населения.


Тяжесть ревматического процесса определяется скоростью формирования пороков сердца – развитием хронической ревматической болезни сердца (ХРБС) (это наиболее частая причина болезней сердца в возрасте до 40 лет). Смертность составляет 100-150 на 100 000.


Ревматические заболевания сердца остаются ведущей причиной госпитализации больных в возрасте 5-24 лет в кардиологические стационары.

Заболеваемость:

  • 1900 год, Дания – 200/100000;

  • 1925 год, Москва – 820/100000;

  • сегодня: США – 2/100000, Россия – 17/100000;

  • РБ: 2002 – 210 случаев (Минск – 3), 2003 – 69 случаев (Минск – 2).

  • в общей популяции – 0,1-0,3%;

  • закрытые коллективы – до 3%;

  • США – менее 1 на 100000 детей школьного возраста в год;

  • развивающиеся страны – более 60 на 100 000 детей 5-14 лет в год.

Факторы, способствующие снижению заболеваемости острой ревматической лихорадкой:

  • улучшение социально-экономических условий;

  • изменение серотипов стрептококка группы А и их вирулентности;

  • широкое использование антибиотиков для лечения и профилактики (в т.ч. первичной);

  • резистентность хозяина;

  • утрата приобретенной гиперреактивности;

  • возможно, генетические факторы.

Причины роста заболеваемости острой ревматической лихорадкой:

  • миграционные процессы;

  • возможно, появление новых вирулентных, в т.ч. ревматогенных штаммов стрептококка группы А;

  • снижение экономического уровня жизни населения;

  • ограничение возможностей лечения;

  • безработица, боязнь пребывания на больничном листе.

Этиология ОРЛ:

Внешний фактор – β-гемолитический стрептококк группы А:

  • более 100 серотипов по М-протеину стенки стрептококка;

  • ревматогенные штаммы М5, 6, 18, 19, 24;

  • выраженные агрессивные потенции

  • молочные датские эпидемии;

  • вспышки в закрытых коллективах;

  • фарингеальная локализация инфекции.

Патогенез ОРЛ:

  • предрасполагающие факторы:

  • конкурентные вирусные инфекции;

  • недостаточность питания;

  • генетическая предрасположенность:

  • антигены HLA B5, DR2, DR4;

  • В-клеточный аллотип 883;

  • внешний фактор + внутренний = «замок + ключ».

  • I. Латентный период (2-4 недели):

  • токсическое повреждение органов и тканей (т.е. интоксикация);

  • II. Иммунная фаза:

  • СЛ-S-лизин → клеточная мембрана → протеазы → клетка;

  • СЛ-О, ДНК-фаза, липотейхоевая кислота имеют антигенные свойства;

  • антитела к М-протеину → ткани сердца и суставов (общие антигенные детерминанты с сердечным тропомиозином и миозином);

  • молекулярная мимикрия.

Патологическая анатомия ОРЛ:

  • стадии воспаления:

  • мукоидное набухание;

  • фибриноидное набухание;

  • некроз;

  • склероз;

  • гранулемы Ашофф-Талалаева:

  • крупные клетки неправильной формы с большим темным ядром или несколькими ядрами и базофильной протоплазмой,

  • лимфоидные клетки,

  • лейкоциты.

Говорят: «Ревматизм лижет суставы и кусает сердце».

© Б.А. Кужелевский: «Ангина является застрельщицей заболевания, кардит – основной базой и фоном его, а полиартрит – наиболее демонстративной надстройкой, порой единственно заметной с далекой дистанции».

Клиника ОРЛ:

A. Предшествовавший стрептококковый фарингит или ангина.

B. Лихорадка.

C. Артрит (50-75%):

  • крупные суставы (коленный, голеностопный),

  • мигрирующий,

  • недеформирующий,

  • быстро отвечает на терапию.

D. Артралгия:

  • выраженная,

  • мигрирующая.

E. Хорея – Sydenhams chorea (<5%), только у детей.

F. Кольцевидная эритема – Erythema "; line-height: 150%">чаще у детей,

  • никогда не бывает на лице!

    G. Подкожные ревматические узелки (2-22%):

    • только у детей,

    • в основном, в области периартикулярных тканей,

    • в виде безболезненных горошин.

    H. Кардит.

    • 90-92% – дети до 3-х лет;

    • 50% – дети 3-6 лет;

    • 32% – подростки 14-17 лет;

    • <15% – взрослые.


    Синдром, характерный для первичного ревмокардита:


    • хронологическая связь с стрептококковой (группы А) инфекцией глотки (фарингит, ангина);

    • латентный период – 2-4 недели;

    • молодой возраст больного;

    • преимущественно острое или подострое начало;

    • полиартрит или острые артралгии в дебюте болезни;

    • «пассивный» характер кардиальных жалоб;

    • (!) наличие вальвулита в сочетании с миокардитом или перикардитом;

    • высокая подвижность симптомов кардита;

    • корреляция лабораторных и клинических признаков активности болезни.


    Клинические проявления ревматического кардита:


    1. Большие признаки:

    • а) выраженные новые и изменившиеся старые сердечные шумы (вальвулит):

    • шум митрального вальвулита – высокий, дующий, голосистолический шум на верхушке с проведением в подмышечную область (дифференцировать от ПМК!);

    • шум Carey-Coombs – мезодиастолический, низкоамплитудный шум на верхушке (после небольшой нагрузки), лучше слышен при положении больного на левом боку (дифференцировать от митрального стеноза);

    • шум аортального вальвулита – мягкий, дующий, убывающий шум сразу после II тона вдоль левого края грудины (дифференцировать от бикуспидального клапана);

    • б) кардиомегалия;

    • в) прогрессирующая СН;

    • г) перикардит (боль в груди, шум трения, выпот).

    2. Другие проявления:

    • одышка;

    • боль в груди;

    • тахикардия в покое;

    • ослабление I тона (ослаблен миокард);

    • удлинение интервала PQ.


    Формирование пороков сердца:

    • в течение 3-12 месяцев от начала ревмоатаки;

    • после первой атаки – у каждого третьего больного, при своевременной диагностике и лечении – у каждого пятого;

    • при повторной атаке – у каждого второго;

    • конкретные механизмы не ясны

    • вальвулит;

    • травмирующее действие кровотока на измененный вальвулитом клапан;

    • антифосфолипидные антитела (к кардиолипину и β2-гликопротеину).


    ДИАГНОСТИКА


    Лабораторные и инструментальные исследования:

    A. Доказательства предшествовавшей А-стрептококковой инфекции:

    • позитивная культура из зева (≈25%) – взять 3 последовательные культуры до начала антибиотикотерапии;

    • АСЛ-О антитела > 250 (≈80%) – образцы сывороток забираются в течение острой фазы и через 2 недели;

    • титры антигиалуронидазы, дезоксирибонуклеазы β и стрептозана (≈97%).

    B. Реактанты острой фазы воспаления:

    • СРП,

    • серомукоид,

    • диспротеинемия,

    • СОЭ.

    C. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в динамике:

    • кардиомегалия.

    D. ЭКГ в динамике:

    • АВ-блокада;

    • изменение мио- и перикарда (диффузное);

    E. ЭХО-КГ.


    Модифицированные критерии Джонса для диагностики ОРЛ:

    Большие критерии

    Малые критерии

    Кардит

    Артрит

    Хорея

    Кольцевидная эритема

    Подкожные ревматические узелки

    Клинические:

    Артралгия

    Лихорадка

    Лабораторные:

    Ускоренная СОЭ

    Повышенный СРБ

    Инструментальные:

    Удлиненный PR на ЭКГ

    Признаки митральной или аортальной регургитации на ЭХО-КГ

    Данные, подтверждающие предшествующую А-стрептококковую инфекцию:

    • повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител (АСЛ-О > 250)

    • позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена


    Примечание: наличие 2 больших или 1 большого и 2 малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими инфекцию β-гемолитическим стрептококком группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

    Особые случаи:

    1. Изолированная («чистая») хорея при исключении других причин.

    2. Поздний кардит – растянутое во времени (более 2-х месяцев) развитие клинических и инструментальных признаков вальвулита при исключении других причин.

    3. Повторная ОРЛ на фоне ХРБС.

    (!) Необходимо помнить:

    • позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева больного, может быть как доказательством активной инфекции, так и свидетельством бессимптомного носительства данного микроба;

    • негативные результаты микробиологического исследования, как и отрицательные данные теста быстрого определения антигена, не исключает активную А-стрептококковую инфекцию;

    • диагностическая значимость исследования противострептококкового иммунитета повышается при одновременном определении нескольких типов антител (АСЛ-О, АСК, АСГ, АДРН-В);

    • при вялотекущем ревмокардите или «изолированной» хорее титры противострептококковых антител могут быть нормальными;

    • повышение уровня перечисленных антител может наблюдаться после глоточных инфекций, вызванных β-гемолитическими стрептококками групп C или G, не имеющими отношения к ОРЛ.


    Классификация ОРЛ (Минск, 10.2008):

    Клинические варианты

    Клинические проявления

    Степень активности

    Исход

    ФК ХСН по NYHA

    Основные

    Дополнительные

    ОРЛ


    Повторная ОРЛ

    Кардит

    Артрит

    Хорея

    Кольцевидная эритема

    Ревматические узелки

    Лихорадка

    Артралгии

    Серозиты

    Абдоминальный синдром

    1 – минимальная

    2 – умеренная

    3 – высокая

    Выздоровление

    ХРБС:

    - без порока сердца*

    - порок сердца**

    0

    1

    2

    3

    4


    Примечания:

    *) – возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза створок без регургитации или с минимальной регургитацией (уточняется с помощью ЭХО-КГ);

    **) – при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо по возможности исключить другие причины его формирования (ИЭ, первичный АФС, кальциноз клапанов вследствие склероза и др.).

    Примеры диагноза:

    ОРЛ: кардит, полиартрит, 3 степени активности, ХСН ФК I

    ХРБС: комбинированный митрально-аортальный порок сердца (сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности, аортальная недостаточность 1 степени). ХСН ФК 2.

    ХРБС: поствоспалительный краевой фиброз створок митрального клапана. ХСН ФК 0.

    ОРЛ: хорея, 1 степени активности.

    Повторная ОРЛ: кардит, 2 степень активности. Сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза. ХСН ФК 2.


    Ревмоатака длится в среднем 1-3 месяца (до 6).

    Повторные атаки чаще развиваются у пациентов с предшествующим поражением сердца, особенно в течение первых 2-х лет.

    Повторная атака у больных с ревматическим анамнезом рассматривается как новый эпизод ОРЛ, а не является рецидивом первой.

    Дифференциальная диагностика ОРЛ:

    A. Бактериальные инфекции:

    • септический артрит;

    • ИЭ;

    • лаймская болезнь.

    B. Вирусные инфекции:

    • артрит при краснухе;

    • артрит, ассоциированный с гепатитом В и С, инфекционным мононуклеозом.

    C. Системные заболевания соединительной ткани:

    • ЮРА;

    • РА;

    • синдром Стилла;

    • СКВ;

    • васкулиты;

    • болезнь Кавасаки.

    D. Иммунокомплексная патология:

    • аллергические реакции на лекарства.

    E. Гемоглобинопатии (серповидно-клеточная анемия).

    F. Онкопатология:

    • лейкемии;

    • лимфомы.


    ЛЕЧЕНИЕ


    Комплексная терапия ОРЛ:

    Режим – постельный при остром процессе.

    Диета – ограничить соль, увеличить белок, уменьшить легкоусваиваемые углеводы.

    Этиотропное лечение:

    Терапия выбора:

    • пенициллин 500 000 ЕД в/м 4 раза в сутки 5-10 дней;

    • бензатин-пенициллин G 1,2 млн. ЕД в/м 1 раз в сутки 10 дней.

    Альтернативная терапия:

    • эритромицин 250 мг 4 раза в день внутрь 10 дней.

    В дальнейшем вводится бициллин-5 или экстенциллин 1,5 млн. ЕД в/м 1 раз в 3 недели.

    Патогенетическое лечение:

    • аспирин 4-6 г/сут внутрь;

    • другие НПВС (при непереносимости аспирина или затяжном течении):

    • индометацин 100-150 мг/сут;

    • диклофенак 100-150 мг/сут;

    • ибупрофен 1200-1500 мг/сут (при беременности);

    • продолжительность приема: 6 недель (эффективность – 80%), 12 недель (90%).

    • ГКС (при тяжелом кардите):

    • преднизолон 20-30 мг/сут или

    • медрол 12-16 мг/сут внутрь 10-14 дней, постепенно снижая дозу на 2,5 мг в неделю.

    • аминохинолиновые препараты (при затяжном течении):

    • делагил 250 мг или

    • плаквенил 200 мг/сут внутрь 6-12 месяцев.

    Симптоматическая терапия.


    ПРОФИЛАКТИКА


    Первичная профилактика ОРЛ:

    Препарат

    Дозы

    Способ введения

    Продолжительность

    Бензатин-пенициллин G

    600 000 (< 60 кг)

    1 200 000 (> 60 кг)

    В/м

    Однократно

    Феноксиметилпенициллин

    250 мг 3 раза/сут

    Per os

    10 дней

    При аллергии к пенициллину:

    Эритромицин

    20-40 мг/кг 2-4 раза в день (max 1 г/сут)

    Per os

    10 дней

    Следующие препараты могут быть использованы, но обычно не рекомендуются: амоксициллин, диклоксациллин, оральные цефалоспорины, клиндамицин.

    Следующие препараты не используются: сульфаниламиды, триметоприм, тетрациклины, хлорамфеникол.


    Вторичная профилактика ОРЛ (профилактика ревмоатак):

    Бензатин-пенициллин G

    1 200 000 ЕД

    В/м каждые 3 недели

    Пенициллин V

    250 мг 2 раза в день

    Per os

    Сульфадиазин

    0,5 г 1 раз/сут (< 60 кг) и 1 г (> 60 кг)

    Per os

    При аллергии к пенициллину и сульфадиазину:

    Эритромицин

    250 мг 2 раза в день

    Per os


    Принципы профилактики:

    • проводится круглогодично до 20-летнего (ВОЗ – до 25) возраста и в течение 5 лет после последней ревмоатаки. При наличии порока сердца профилактика проводится пожизненно.

    • обязательна при определенных эпидемиологических факторах риска: школьники, студенты, солдаты и т.д.

    • новое направление: вакцинация очищенным М-протеином клеточной стенки стрептококка.

    • обязательно должна проводиться профилактика ИЭ при дентальных вмешательствах у больных с ревматическими пороками сердца.

    • обязательно продолжение профилактики после хирургического лечения ревматических пороков сердца.

    ЛИТЕРАТУРА


    1. Филевич С.С. Внутренние болезни Мн: БГМУ, 2008, 365с

    2. Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005

    3. Сиротко В.Л, Исследование внутренних болезней, Мн: БГМУ, 2007 г.

  • Нравится материал? Поддержи автора!

    Ещё документы из категории медицина, здоровье:

    X Код для использования на сайте:
    Ширина блока px

    Скопируйте этот код и вставьте себе на сайт

    X

    Чтобы скачать документ, порекомендуйте, пожалуйста, его своим друзьям в любой соц. сети.

    После чего кнопка «СКАЧАТЬ» станет доступной!

    Кнопочки находятся чуть ниже. Спасибо!

    Кнопки:

    Скачать документ