Ставропольская государственная медицинская академия

Кафедра психиатрии, наркологии и медицинской психологии

ОСНОВЫ ПСИХИАТРИИ ДЛЯ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

Учебно-методическое пособие

Составитель: дмн, проф. А.Ю.Кржечковский

Ставрополь 2007

Данное учебно-методическое пособие рассчитано на врачей получивших профессиональную подготовку по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)». В нем содержится информация по клинике основных психических расстройств (как психотического, так и невротического уровней) и рекомендации по их раннему выявлению. Значительное место отведено тактике семейного врача по ведению психически больного в условиях семьи, его взаимодействию со здоровыми членами семьи, организации наблюдения за больным и предупреждению рецидивов заболевания. Наряду с этим в пособии дается понятие «внутренней картины болезни» у соматических больных, то есть у лиц не страдающих психическим заболеванием. Описаны типы реагирования соматически больных (больных других профилей) на свое основное заболевание; оцениваются проблемы возникающие в связи с различным психологическим отношением к болезни, как у взрослых, так и у детей. Имеется раздел по вопросам профилактики психических расстройств.

Учебно-методическое пособие может представлять интерес и быть рекомендовано как врачам общей практики (семейным врачам) так и врачам других специальностей.

Рецензент – доцент кафедры психоневрологии ФПК и ПП

Санкт-Петербургской Государственной

педиатрической медицинской академии Б.В.Воронков

 Ставропольская Государственная

медицинская академия, 2007

В В Е Д Е Н И Е

В общеобразовательном стандарте профессиональной подготовки по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» указано следующее. Семейный врач работает в системе оказания первичной медико-санитарной помощи и несет основную ответственность за обеспечение непрерывной медицинской помощи каждому обратившемуся за ней пациенту, независимо от возраста и пола, а также характера его заболевания. Он осуществляет медицинскую помощь пациенту с учетом особенностей его семьи, общества в котором он проживает, его культуры, обеспечивая соблюдение принципа индивидуальности личности пациента. Важное значение отводится целостному био-психо-социальному подходу к недугам и проблемам пациентов. Понятно, что практически любое заболевание отражается на душевном состоянии пациента, может привести к формированию психических расстройств различной степени тяжести и способствовать возникновению социальной дезадаптации. При таком подходе к оценке индивидуального состояния пациентов становится очевидным, что в профессиональные обязанности семейного врача входит не только диагностика и лечение соматических (и других) заболеваний, но и мероприятия по коррекции психического состояния при них.

Относительно психических расстройств как таковых следует помнить, что обычно в медицинской практике психическое заболевание первоначально распознается или подозревается не психиатром, а врачами других специальностей. Это налагает на врачей других профилей и, особенно, на семейных врачей (врачей общей практики) ответственность за раннюю диагностику психической болезни, которая во многом определяет дальнейшую судьбу больных.

В программе подготовки семейного врача вопросам психиатрии отводится довольно существенное место. Однако, следует полагать, что основной удельный вес деятельности такого специалиста будет приходиться на соматические (или иные) заболевания, а не на расстройства психотического уровня. Вероятность необходимости амбулаторного лечения и наблюдения за психически больным конечно не исключаются из обязанностей семейного врача. Ему же отводится ведущая роль в коррекции взаимоотношений в семье, где находится психически больной.

Более насущной задачей, требующей своего индивидуального решения в каждом конкретном случае, является оценка душевного состояния больного, его внутренней картины болезни и отношения к ней. От ответов на эти вопросы существенно зависит тактика ведения пациента и успешная коррекция его психического состояния. Кроме того, врач должен осуществлять мероприятия по профилактике неадекватных заболеванию форм реагирования на него, научить хронического больного жить со своей болезнью, адекватно оценивать свое состояние и, по возможности, не терять социального статуса.

Этим и некоторым другим вопросам, которые могут заинтересовать семейного врача и способствовать его успешной работе, посвящено данное учебно-методическое пособие. В его основу положены материалы исследования многих психиатров. Так, в разделах, посвященных психике больного, преимущественно использованы результаты исследований Д.Н.Исаева, А.Е.Личко, В.Д.Менделевича. Основы психогигиены и психопрофилактики, а также вопросы пропаганды здорового образа жизни базируются на работах Н.М.Жарикова, Л. Г Урсовой, Д.Ф. Хритинина. Раздел о профилактике пограничных психических расстройств путем воздействия на самосознание написан непосредственно автором данной публикации. Соответствующие ссылки на авторов будут даны в тексте и в указателе литературы.

Данное учебно-методическое пособие может представить интерес не только для семейных врачей (врачей общей практики), но и для врачей других специальностей.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Как уже было сказано во «Введении», значительная роль в успешном осуществлении ранней диагностики психических расстройств принадлежит семейному врачу. Неоднократно наблюдая своих пациентов, понимая сущность их социальных и семейных проблем, зная особенности поведения, семейный врач (опираясь на медицинские знания) раньше родственников и врачей других специальностей может заметить появление отклонений в психическом состоянии своих больных. Возникшее подозрение на начало психического заболевания недостаточно для направления на консультацию к психиатру. Данное направление необходимо мотивировать конкретным описанием и оценкой душевного состояния и поведения пациента. Как известно для этой цели служит психопатологический метод исследования, который заключается в беседе с пациентом и наблюдении за его поведением. Существует много рекомендаций для врачей психиатров как наиболее целесообразно применять этот метод на практике. Однако, расширенное исследование психической сферы в обязанности семейного врача не входит и вряд ли может быть осуществлено из-за отсутствия соответствующих профессиональных знаний и навыков и должно ограничиваться его целями и возможностями.

Так, семейному врачу в его повседневной работе нередко приходится идентифицировать незначительные психические расстройства у больных с сочетанием соматических и слабовыраженных психических нарушений. Goldberg и Них1еу (1980) описали полезный ускоренный метод выявления психических расстройств. Он ориентирован на наиболее часто встречающиеся эмоциональные симптомы и учитывает типичные допускаемые при проведении собеседования ошибки, которые были обнаружены посредством наблюдения за работой врачей общей практики (семейных врачей).

При проведении этих кратких опросов чрезвычайно важны первые несколько минут. Как бы ни был врач ограничен во времени, необходимо предоставить пациенту адекватную возможность высказать свои проблемы. Иногда семейные врачи упускают это из виду, так как исходят из того, что это не первый визит больного и что он собирается обратиться за очередным советом по поводу ранее обсужденной проблемы. Порой они слишком рано начинают спрашивать, в результате чего первые вопросы и ответы могут звучать как обмен светскими любезностями (например: «Как вы себя чувствуете?» — «Спасибо, хорошо.»). С другой стороны, нельзя, чтобы врач молча сидел, погрузившись в чтение предыдущих записей, так как больной может почувствовать себя неловко и будет не в состоянии высказать то, что его действительно беспокоит. Целесообразно начать с прямого вопроса, например, такого: «Что, по вашим наблюдениям, у вас не в порядке?», а затем продолжить беседу, главным образом направляя ее подсказками и уточняющими вопросами. Как и при более длительных собеседованиях, врач должен следить за невербальным поведением пациента так же внимательно, как и за его устной речью.

На следующем этапе ставится задача выяснить природу симптомов. В общей практике предъявляемые пациентом жалобы зачастую относятся к физическому состоянию, даже если расстройство является психическим. Прежде чем начать задавать вопросы, обязательно нужно дать больному достаточно времени для того, чтобы он мог описать испытываемые им ощущения своими словами. Так, если пациент пожаловался на головную боль, нельзя сразу же спрашивать о том, в какой части головы он чувствует боль. Вместо этого следует побудить больного описать этот симптом более подробно. И тогда, возможно, обнаружится, что он испытывает скорее ощущение давления над надбровными дугами, а не настоящую боль. Все это может показаться очевидным, однако несоблюдение данного элементарного правила, как свидетельствуют результаты проведенного авторами исследования, оказалось одной из типичных причин допущенных ошибок.

Для оценки любой жалобы, в основе которой может лежать психологическая причина, они выдвинули простую схему, состоящую из четырех компонентов: общая психологическая адаптация больного, наличие тревоги и беспокойства, симптомы депрессии и психологический контекст. Общую психологическую адаптацию оценивают, задавая вопросы об утомлении, раздражительности, затруднениях при концентрации внимания; необходимо также выяснить, не ощущает ли пациент, что находится в стрессовом состоянии. Чтобы выявить наличие тревоги и беспокойства, врач спрашивает о физических симптомах, а также о напряжении, фобиях и постоянных беспокоящих мыслях. Затем переходят к симптомам депрессии, включая устойчивое подавленное настроение, слезливость, самообвинения, чувство безнадежности, мысли о невыносимости жизни, о самоубийстве, раннее пробуждение по утрам, суточные колебания настроения, снижение массы тела и утрата либидо. Оказывается - врачи общей практики (семейные врачи) достаточно часто упускают из виду вопросы, относящиеся к депрессивным мыслям.

Семейному врачу обычно уже известна психологическая ситуация больного, поэтому он может опускать некоторые вопросы, необходимые при беседе с новым пациентом. Однако он должен составить себе систематизированное представление о работе больного, его досуге, супружеских и других отношениях, задавая любые вопросы, необходимые для того, чтобы привести информацию, которой он располагает, в соответствие с текущим моментом.

Собеседование такого рода можно провести за короткое время, предусмотренное для первых консультаций в общей практике. Обычно к концу собеседования врач уже приходит к какому-то выводу. Если же этого не произошло, рекомендуется составить предварительный план и через какое-то время организовать еще одно собеседование, чтобы завершить сбор психиатрического анамнеза и обследование психического статуса.

Несколько сложнее является процесс исследования психического состояния детей и подростков. Общие принципы психиатрического исследования у них в значительной степени совпадают с таковыми у взрослых. Вместе с тем физическая и психическая незрелость ребенка и подростка придают определенную возрастную специфику психопатологическому обследованию. Эта специфика тем больше, чем меньше ребенок.

Так, у детей раннего, дошкольного и младшего школьного возраста, как правило, не удается выявить жалоб на отклонения в нервно-психическом состоянии. Такие жалобы могут предъявлять почти исключительно родители или другие близкие родственники. Однако наряду с жалобами, объективно отражающими отклонения в нервно-психическом состоянии ребенка, родители могут высказывать жалобы, связанные с неудовлетворенностью внутрисемейными взаимоотношениями, в которых ребенку принадлежит та или иная роль. Иногда в основе жалоб лежит неумение родителей или педагогов в школе найти индивидуальный воспитательный подход к ребенку с учетом особенностей его личности.

Другая особенность психиатрического обследования детей и подростков заключается в сборе анамнестических данных. Анамнез заболевания, личный, а тем более, семейный анамнез детей младшего возраста (включая младший школьный возраст) можно узнать только от родителей или заменяющих их лиц. Дети среднего школьного возраста и подростки могут сообщить многие сведения, касающиеся анамнеза болезни и отчасти личного анамнеза. Отрывочные данные семейного анамнеза можно получить у старших подростков. Родители и другие взрослые должны сообщать анамнестические сведения в отсутствие ребенка. Исключение из этого правила составляют только дети раннего возраста и некоторые, чрезмерно привязанные к матери дошкольники. Для получения сведений о старших подростках (15—17 лет) желательно провести беседу с родителями или другими близкими заранее, отдельно от подростков. Обследование подростка целесообразно проводить отдельно от взрослых (в этом возрасте это не противоречит требованиям Закона РФ о психиатрической помощи). Такая организация обследования препятствует возникновению у подростка опасения, что врач «заодно с родителями», укрепляет убеждение подростка в его самостоятельности и облегчает контакт с врачом.

Данные анамнеза, полученные от родственников и самого больного, обязательно должны быть дополнены сведениями от воспитателей и педагогов массовых детских учреждений (детских садов, школ), ПТУ и техникумов либо в виде характеристик, либо, лучше, при личном собеседовании названных лиц с семейным врачом.

Изучение психического статуса зависит от возраста ребенка. У детей раннего и дошкольного возраста ведущая роль в исследовании психического статуса принадлежит наблюдению. Информативность наблюдения тем больше, чем ближе его условия к естественным, привычным. Наблюдение за детьми первых 2 лет жизни лучше вести в присутствии матери с использованием привычных, любимых игрушек. Поведение детей более старшего возраста и подростков весьма демонстративно в обществе нескольких сверстников. Обычно это легко достигается в специализированных детских учебно-воспитательных учреждениях. Наблюдению за поведением детей младшего возраста способствует игровая ситуация.

Общая схема изучения внешнего вида и психического статуса детей и подростков в основном совпадает с таковой у взрослых больных. Однако диагностическое значение и содержание отдельных разделов статуса в детском и подростковом возрасте имеют существенные отличия. Так, например, описание внешнего вида и телосложения детей и подростков с психическими расстройствами содержит значительно большую диагностическую информацию по сравнению со взрослыми. Это признаки отставания в физическом развитии: несоответствие роста, пропорций телосложения, выражения лица и мимики паспортному возрасту ребенка, наличие аномалий (микроцефалия, волчья пасть, синдактилия, полидактилия и др.), дисплазий телосложения (непропорциональное соотношение туловища и конечностей, гипертелоризм, эпикант и др.), цереброэндокринное ожирение, гипогенитализм и т. д.

При осмотре подростков обращают внимание на отставание или, наоборот, заметное опережение в росте, избыточную полноту и худобу, физические недостатки (узкие плечи, сутулость, искривление голеней, небольшой половой член, чрезмерное оволосение у девушек, неправильная форма носа и т. д.). Определенное значение имеет обнаружение татуировок, рубцов от порезов в области запястий и на коже груди, следов инъекций.

Описание собственно психического статуса в детском и подростковом возрасте, так же как и у взрослых, содержит характеристику контакта с больным, сознания, восприятия, наличие бредовых, сверхценных и навязчивых переживаний, состояние внимания, памяти, мышления, интеллекта, эмоционально-волевой сферы, включая настроение, влечений и инстинктов, психомоторики, речи, описание свойств личности, в том числе черт характера, направленности интересов, нравственных установок.

Формальное изложение психического статуса по указанной схеме мало информативно, если оно не учитывает возрастных особенностей психического развития и преимущественного уровня нервно-психического реагирования. Так, в психическом статусе детей раннего возраста, исходя из свойственного им соматовегетативного уровня реагирования, основное внимание должно быть уделено вегетативным функциям (аппетит, желудочно-кишечные функции, срыгивания, рвота, диспепсические нарушения, прибавление массы тела, беспричинные колебания температуры, субфебрилитет, склонность к аллергическим реакциям, диатез и т. п.), нарушениям функции сна — бодрствования (извращение их смены, поверхностный сон, нарушение дневного сна, возбуждение и стереотипные движения при засыпании). Наряду с этим весьма важна характеристика элементарных влечений и инстинктов: повышенный и пониженный аппетит, бурная или слабая психическая и психомоторная реакция на дискомфорт (мокрые пеленки, перегревание, охлаждение), изменение режима питания и ухода, реакция на изменение воспитателей и обстановки, интерес к окружающим лицам, прежде всего к матери, к ярким и звучащим предметам, наличие или отсутствие дифференцированной эмоциональной реакции на близких людей (улыбка, «комплекс оживления»). Важное значение принадлежит описанию рудиментарных познавательных реакций — интереса к новым предметам, стремления их захватывать, ощупывать, рассматривать, манипулировать с ними, интереса к частям собственного тела. Подробно должны быть описаны психомоторика, зрительно-моторная координация, состояние предречевого развития (гуление, лепет) и раннего этапа развития речи — появление отдельных слов, эхолалий, развитие понимания речи с возможностью выполнения несложных инструкций, появление элементарных фраз, состоящих из 2—3 слов, темп обогащения запаса слов, состояние звукопроизношения, использование начальной речи как средства общения.

В психическом статусе детей преддошкольного и дошкольного возраста следует обращать особое внимание на общую и речевую моторику, так как в этом возрасте возможно возникновение разнообразных двигательных и речевых расстройств (синдром гиперактивности, тики и тикоподобные гиперкинезы, патологические привычные действия, речевые запинки, заикание, дислалии и т. д. ). Важное место в статусе отводится развитию моторных навыков: ходьбы, бега, тонких движений пальцев рук, навыков самообслуживания (умение самостоятельно есть, раздеваться, одеваться, стелить постель и т. п.). Отмечают наличие и нарушения навыков опрятности (прежде всего энурез и энкопрез), включая вид и время возникновения этих нарушений. В целях характеристики развития мышления и речи в психическом статусе описывают особенности игровой деятельности, преобладание в ней подражательного или творческого элемента, развитие воображения, запас сведений и представлений, различение предметов по величине, форме, цвету, а также состояние импрессивной и экспрессивной речи, ее соответствие возрасту, наличие начальных элементов внутренней речи (проговаривание про себя, эгоцентрическая речь).

У детей младшего школьного и старшего дошкольного возраста, которым свойственно преобладание аффективного уровня психического реагирования, особое внимание при оценке психического статуса уделяют состоянию эмоциональной сферы. Отмечают яркость, выразительность или, наоборот, тусклость эмоциональных реакций, наличие или отсутствие жизнерадостности, дифференцированность эмоций. Определенное диагностическое значение имеют нравственные чувства и их нарушения. Так, обращают внимание на наличие и выраженность чувства ответственности, долга, стыда, вины, жалости, сочувствия к чужому горю, доброты, радости при совершении доброго поступка. Среди нарушений нравственных чувств отмечают, с одной стороны, их недостаточность, незрелость или ослабление, «нравственное притупление» (безразличие к горю близких, отсутствие чувства вины за проступок, равнодушие к похвале и порицанию), а с другой — извращения (стремление делать назло, изводить, удовольствие от чьих-либо физических или нравственных страданий или, наоборот, чувство удовлетворения от испытываемых самим ребенком боли, физического неудобства, голода и т. п.), которые, как правило, связаны с извращением влечений (садистическим или мазохистическим). В этом возрасте удается более четко выявить ряд психопатологически дифференцированных аффективных расстройств: дистимию, депрессию, дисфорию, страхи (навязчивые, сверхценные, бредовые), тревогу, повышенную аффективную возбудимость. Вместе с тем в психическом статусе детей младшего школьного возраста значительное место отводят особенностям их школьной адаптации, успеваемости, школьной дисциплины, наличию и проявлениям характерологических и патохарактерологических реакций протеста, отказа, гиперкомпенсации в связи с трудностями школьной адаптации.

Анализ причин школьной неуспеваемости наряду с данными патопсихологического и психометрического обследования детей первых лет обучения часто имеет решающее значение для диагностики легкой умственной отсталости. Определенное внимание должно быть обращено на усвоение основных школьных навыков — чтения, письма, счета; их нарушения помогают выявить не только парциальные задержки развития психических функций, стертые нарушения развития речи и пограничные формы интеллектуальной недостаточности, но и легкую умственную отсталость.

В психическом статусе детей препубертатного возраста и особенно подростков в связи с присущим им преимущественно эмоционально-идеаторным уровнем психического реагирования главное внимание следует уделять выявлению различных сверхценных образований, включая сверхценные страхи, сверхценное образно-идеаторное фантазирование, реакции активного и пассивного протеста, компенсации и гиперкомпенсации, свойственные подросткам реакции эмансипации, группирования, а также сверхценные интересы и увлечения и, наконец, преимущественные для пубертатного возраста сверхценно-ипохондрические и дисморфоманические переживания. Психопатологическое обследование подростков нередко выявляет сверхценно-бредовые (паранойяльные) переживания, особенно при процессуальных синдромах дисморфомании, нервной анорексии и ипохондрического бреда.

В связи с приближающимся завершением формирования личности у подростков нередко отчетливо выступают акцентуации характера и формирующиеся психопатические свойства личности. Это делает необходимым более детальное описание преобладающих аномальных черт характера и других особенностей личности у подростков.

Особое место в психическом статусе детей препубертатного (среднего школьного) возраста и подростков принадлежит девиантному поведению, т. е. поведению, отклоняющемуся от нравственных и правовых норм, принятых в обществе. Девиантное поведение объединяет антидисциплинарные, антисоциальные, делинквентные (противоправные) и аутоагрессивные поступки, которые могут быть как патологическими, т. е. обусловленными различными формами патологии личности и личностного реагирования, так и непатологическими (психологическими). К антидисциплинарным поступкам относятся нарушения режима школы или другого учебного заведения, срыв уроков, прогулы и т. п. Антисоциальные поступки проявляются в невыполнении или непризнании нравственных норм поведения в обществе: неповиновении родителям и воспитателям, неуважении и грубости по отношению к ним, морально осуждаемых манерах поведения, отказе от учебы и трудовой деятельности, преждевременном начале половой жизни, сексуальных эксцессах, раннем употреблении алкоголя и т. п. Делинквентные поступки включают противоправные и преступные действия несовершеннолетних (вымогательство, кражи, угон транспортных средств, хулиганские выходки, нанесение телесных повреждений, совращение малолетних, изнасилование, убийство). Следует подчеркнуть, что сами по себе девиантные поступки не являются обязательным признаком психической патологии, а тем более серьезного психического заболевания. В основном они обусловлены социально-психологическими девиациями личности, прежде всего микросоциально-психологической запущенностью, а также ситуационными характерологическими реакциями (протеста, отказа, имитации, эмансипации и др.). Однако в части случаев девиантное поведение у подростков в той или иной степени связано с патологией формирования личности и патологическими ситуационными (патохарактерологическими) реакциями, т. е. относится к проявлениям психической патологии, чаще пограничной.

На основании результатов психопатологического обследования семейный врач должен решить вопрос о том, является ли душевное состояние пациента вариантом нормы (возможно крайней нормы) или уже носит патологический характер. Для ориентировочной оценки характера нарушений психики можно пользоваться следующими критериями, которые включают в себя три основных формы психических расстройств:

Психоз - качественно неадекватная оценка больным окружающего и самого себя, которая может проявляться в виде галлюцинаций, бредовых идей, выраженных аффективных расстройств, кататонических явлений, нарушений сознания, деменции.

Невроз - тягостная для больного реакция на ситуацию и (или) свое самочувствие, в виде реакций на стресс или посттравматического стрессового расстройства, неврастении, тревоги, фобий, обсессивно-компульсивных и конверсионных (диссоциативных) расстройств.

Расстройство личности (психопатия) – аномалия характера, приводящая к количественно неадекватным реакциям на ситуацию и способствующая социальной дезадаптации.

При диагностике или подозрении на психическое заболевание необходимо направление на консультацию к специалисту в области психиатрии.

В направлении необходимо отразить высказывания пациента, состояние его эмоциональной сферы, признаки изменившегося поведения, возможное наличие суицидальных мыслей и другие возникшие психопатологические феномены. Предварительный диагноз целесообразно выставлять на уровне ведущего синдрома, а не нозологической принадлежности заболевания, так как именно синдром определяет характер поведения больного. Такая формулировка диагноза вовсе не указывает на недостаточную «психиатрическую грамотность» семейного врача. Ему следует помнить, что даже в психиатрической больнице специалисты имеют право выставлять синдромальный диагноз в течение первых 10 дней пребывания пациента в стационаре. Клинический диагноз выставляется к концу этого срока комиссионно.

Ниже в справочном порядке и весьма лаконично (исключительно для ориентировки семейного врача) приводятся наиболее существенные проявления основных психопатологических синдромов.

Невротические и неврозоподобные синдромы

1. Астенический синдром

Характеризуется состоянием повышенной утомляемости, ис-тощаемости, ослаблением или утратой способности к продолжительному физическому и умственному напряжению. Для такого состояния характерна аффективная лабильность с преобладанием пониженного настроения и слезливости, гиперестезия, головные боли, расстройство сна в виде постоянной сонливости или бессонницы, разнообразные вегетативные нарушения.

2. Фобический синдром.

Состояние неадекватной тревоги при виде какого-то определенного объекта или в определенной ситуации, которой он старается избегать. Наиболее часто проявляется в виде простой фобии, социальной фобии и агорафобии.

3. Обессивный синдром или синдром навязчивых состояний

Характеризуется состоянием, при котором мысли, чувства, страхи, воспоминания, влечения, двигательные акты, сомнения, представления возникают у больного помимо его воли, желания, но при осознании их болезненности и формально критического отношения к ним. С целью защитить себя от несчастья больной производит навязчивые действия, которые в последующем приобретают характер ритуалов.

4. Конверсионный (диссоциативный) синдром

Ранее назывался истерическим, в своей структуре предполагающий соматическое заболевание, но возникающий при отсутствии соматической патологии и продуцируемый скорее подсознательно, чем умышленно.

5. Ипохондрический синдром

Больной считает, что болен тяжелым, неизлечимым заболеванием. Обследуется у разных врачей, переходя от одного врача к другому, не доверяя результатам их обследования.

Синдромы аффективных нарушений

1. Депрессивный синдром

Характеризуется пониженным, подавленным настроением, замедленностью мышления, двигательной заторможенностью или двигательным возбуждением (раптус меланхоликус или взрыв тоски). Наряду с подавленным настроением отмечается гнетущая тоска, которая переживается не только как душевная боль, но и сопровождается физическими, тягостными ощущениями (витальная тоска) неприятными ощущениями в эпигастральной области, тяжестью или болями в области сердца. Все окружающее воспринимается больным в мрачном свете; впечатления, доставлявшие удовольствие в прошлом, представляются не имеющими никакого смысла, утратившими актуальность. Прошлое рассматривается как цепь ошибок, переоцениваются былые обиды, несчастья, неправильные поступки, настоящее и будущее видится мрачным, безысходным. Больные целыми днями сидят в одной позе, низко опустив голову, или лежат в постели, движения их замедлены, выражение лица скорбное, стремление к деятельности отсутствует, склонны к суицидальным мыслям и действиям. Речь - замедленная, тихая. Иногда у больных развиваются бредовые идеи самоуничижения, греховности, они требуют над собой суда или наказания. На этом фоне часто возникает двигательное возбуждение. Депрессивным состояниям присущи колебания настроения в течение суток с улучшением общего состояния в вечернее время. У больных отмечаются нарушения сна, проявляющиеся бессонницей, неглубоким сном с частыми пробуждениями или расстройством чувства сна. Больные выглядят постаревшими, отмечается замедление пульса, отсутствие аппетита, снижение в весе, запоры.

На депрессивном синдроме следует остановиться особо. Он займет достаточно большой объем в данной публикации, но этого требует та реальность, с которой придется сталкиваться семейному врачу. Депрессивный синдром в «чистом виде» диагностировать не представляет существенных трудностей. Сложности возникают, когда депрессия принимает на себя маску соматических или иных расстройств. В этом случае ее принято называть маскированной депрессией. Остановимся на клинике маскированной депрессии подробнее.

В данном случае, в клинической картине ведущими являются соматовегетативные расстройства. Соматический фасад полностью скрывает истинную причину вегетативных и физических расстройств и создает диагностические трудности в распознавании депрессии, лежащей в основе этих многообразных соматовегетативных проявлений психического заболевания.

В настоящее время под маскированной депрессией (МД) большинство исследователей понимают те эндогенные депрессивные состояния, при которых на первом плане в клинической картине болезни выступает масса разнообразных соматических жалоб, а собственно психические аффективные ее проявления, нередко стертые и рудиментарные, отступают на задний план. Соматовегетативные симптомы являются отражением скрытой депрессии и постепенно исчезают не в процессе соматической терапии, а с применением антидепрессантов.

Чаще всего наблюдают таких больных врачи-интернисты (в том числе и семейные врачи) и меньше невропатологи и психиатры.

Своевременное выявление больных с МД сопряжено с рядом трудностей. С одной стороны — отсутствие четких клинических критериев, позволяющих отграничить эти состояния от других форм психических и соматических заболеваний, с другой — недостаточное знание проявлений МД врачами общей практики, наконец, несовершенство взаимосвязи и преемственности между психиатрами и этими врачами в ведении такого рода больных.

Впервые указали на эндогенную, циркулярную природу этих состояний и дали им определения отечественные ученые — «эквиваленты депрессивного приступа» (Ю. В. Каннабих, 1914), «соматическая циклотимия» (Д. Д. Плетнев, 1927).

По статистическим данным, более 10% депрессий проявляются одними соматическими симптомами. Известно также, что МД является состоянием, при котором обнаруживается высокий суицидальный риск.

Важность своевременного выявления МД диктуется и тем, что длительное время больные не получают необходимого адекватного лечения. Такие больные часто обращаются и безуспешно лечатся у врачей разных специальностей, проходят многочисленные обследования, подолгу находятся в стационарах, переносят различные операции, теряют трудоспособность. Путь больного от семейного врача до психиатра нередко исчисляется многими месяцами и даже годами.

Несвоевременная и неправильная диагностика МД связана с различными факторами. Во-первых, семейные врачи слишком мало осведомлены о соответствующих психических заболеваниях, чтобы понять и выявить психические нарушения, скрытые соматическими жалобами. Во-вторых, имеет значение и то обстоятельство, что сами больные часто не жалуются на чувство угнетенности и сообщают врачу только о тех симптомах, которые являются, по их мнению, ведущими, главными и в которых врачи могут разобраться. В-третьих, следует отметить тот факт, что лишь немногие из психиатров имеют возможность наблюдать эти состояния, так как основная масса больных с подобными расстройствами пребывает в поликлиниках и стационарах общего профиля. Не меньшее значение имеет и отсутствие у психиатров опыта и достаточных знаний в области внутренних болезней, не позволяющее им с уверенностью исключить соматическое заболевание.

Кроме того, понятие «депрессия» или «депрессивный» вследствие яркости обычной психопатологической картины ассоциируется врачами с тяжелыми больными, нуждающимися в стационировании в психиатрические больницы. Это также влияет на клиническое мышление врачей и тем самым не способствует заострению внимания на мягких формах депрессий, протекающих на соматическом уровне.

Разработка клиники и симптоматики МД в настоящее время еще далека от своего завершения и остается наиболее трудной главой учения о депрессиях. В.Ф.Десятников и соавт. (1976) предложили классификацию этих состояний. Предлагаемая классификация основана на феноменологическом принципе, причем оценка клинической картины болезни осуществляется в форме общепринятых понятий в виде симптомов и синдромов.

С их (и нашей) точки зрения для практической деятельности такая классификация представляется наиболее удобной и дает возможность сопоставлять наблюдения различных врачей, вне зависимости от того, в каких нозологических рамках они рассматривают маскированную депрессию.

Выделяя клинические картины маскированной депрессии, учитывали главные жалобы и симптомы, находящиеся на переднем плане в клинической картине болезни и составляющие ведущий синдром МД. Все многообразие соматовегетативных нарушений было сведено к нескольким вариантам маскированной депрессии.

1. Алгическо-сенестопатический

1) кардиалгический

2) цефалгический

3) абдоминальный

П. Агрипнический

III. Диэнцефальный

1) вегетативно-висцеральный

2) псевдоастматический

3) вазомоторно-аллергический

IV. Обсессивно-фобический

V. Наркоманический

VI. Нарушение сексуальной сферы

Наиболее частым вариантом МД является алгическо-се-нестопатический, в рамках которого можно выделить кардиалгический, цефалгический, абдоминальный.

У больных этой группы ведущими являются многочисленные жалобы на боли в различных частях тела, имеющие сенестопатический оттенок. Больные затрудняются в описании характера этих болей, с трудом подбирают слова в передаче своих ощущений, подчеркивая мучительный, неприятный, глубокий характер их, но четко отличают от ощущений обычной физической боли. Больные испытывают давящую, ноющую, сверлящую, боль — «ноет как в тисках», «душит», «давит», «распирает», «булькает», «пульсирует». Боли длительные, тупые, продолжаются от нескольких часов до нескольких дней, месяцев. Реже они носят более острый, «колющий», режущий характер — «колет как шилом», «кол стоит под лопаткой», «словно нож в груди».

Локализация этих болей различна и меняется как в развитии приступа, так и в течение заболевания. Существенной чертой таких болей является их мигрирующий, перемежающий характер. Больные называют их «ходячими», «бродячими», часто отмечают, что «боль ходит по кругу». Боли характеризуются обычно усилением интенсивности в ночные и предрассветные часы, топографическим несоответствием болевого синдрома зонам иннервации, отсутствием эффекта от аналгетиков. Компонентом болевого приступа часто является чувство «кома в горле», «сжатия, перехватывания горла», «замирания» сердца, страх смерти, поверхностное и учащенное дыхание. Появление болей происходит чаще внезапно. Как правило, больные связывают возникновение этих болей с каким-либо событием, часто пытаются найти физиогенную или психогенную причину их появления, тем самым направляя внимание врача на поиск объективной причины страдания, уводя от истинной сущности заболевания. При сборе анамнестических сведений всегда следует помнить об этом немаловажном факторе. Если удается выявить у больных чувство подавленности, безнадежности, пониженное настроение, то они стараются объяснить его упорными болями, частыми посещениями врачей, многочисленными обследованиями, безуспешным лечением. Такие больные попадают в поле зрения психиатра через длительный промежуток времени — от 9 месяцев до 5—10 лет. За период заболевания пациенты проходят многократные общесоматические обследования, которые часто не выявляют органического поражения. Если же и обнаруживаются какие-то объективные изменения, чаще всего возрастного характера, то они не могут объяснить стойкости и многообразия жалоб. Иначе говоря, имеется несоответствие между обилием жалоб и возможными незначительными органическими изменениями. По поводу этих болей пациенты длительно лечатся амбулаторно или стационарно, получают курортное лечение, однако не отмечают заметного улучшения.

Кардиалгический синдром наблюдается наиболее часто в рамках алгическо-сенестопатического варианта МД. В этой группе больных ведущими являются жалобы на боли, неприятные ощущения различного характера и интенсивности в области сердца. Больные жаловались на боли сжимающего, давящего, ноющего, щемящего, сверлящего характера, чувство жжения, спазмы, пульсации, горения, давления в «предсердной» области, сильные сердцебиения, перебои. Чаще боли носили довольно постоянный, длительный (от недели до нескольких месяцев), тупой характер, реже приступообразный, «псевдостенокардитический» — довольно острые, колющие, жгучие. Боли, возникая в области сердца, распространялись на всю грудную клетку, иррадиировали в область шеи, лопатки, живота, головы. Возникновение болей не связано с физической нагрузкой, они возникали после эмоциональных напряжений, чаще — спонтанно, как правило, в предрассветные и утренние часы. По поводу этих болей пациенты неоднократно вызывали скорую помощь, стационировались в терапевтические отделения с диагнозами: стенокардия, инфаркт миокарда и т. п., которые в дальнейшем отвергались. В некоторых наблюдениях зарегистрированы преходящие изменения на ЭКГ, которые исчезали на антидепрессивной терапии. Своеобразный сенестопатический характер и продолжительность болей, суточные колебания интенсивности болевого синдрома (наибольшая выраженность в утренние часы с улучшением к вечеру), неэффективность сосудорасширяющих средств, отсутствие. или незначительная выраженность изменений на ЭКГ позволяли дифференцировать эти боли от истинно стенокардитических. Существенным доводом в пользу эндогенного аффективного генеза описанных болей является положительная реакция на антидепрессанты и исчезновение имевшей место симптоматики в процессе лечения ими.

При цефалгическом синдроме основная жалоба больных — головная боль упорного, мучительного характера. В ряде случаев головная боль сопровождается неприятными ощущениями, носящими сенестопатический оттенок. Больные испытывают чувство жжения, распирания, горения, тяжести, давления, пульсации, стягивания, онемения. Точная локализация головной боли затруднена, часто имеет мигрирующий характер (то в лобно-височной, то в затылочной, то в теменной области и т. д.). Головная боль отличается топографическим несоответствием зонам иннервации черепа и сосудистым бассейнам, в отдельных случаях распространяется на другие области тела. Она возникает как правило ночью, при раннем пробуждении и достигает наибольшей интенсивности в предрассветные и утренние часы, постепенно уменьшаясь к середине дня и почти полностью исчезая к вечеру. Периодически на фоне диффузной тупой головной боли отмечаются приступы интенсивной, пульсирующей боли. Аналгетики и спазмолитические препараты не снимают этих болей, а лишь снижают их интенсивность. Характер течения и проявлений головных болей, периодичность, определенная сезонность, суточная динамика, отсутствие или незначительная выраженность неврологической микросимпгоматики, наличие стертых депрессивных нарушений, выявленных при внимательном изучении, эффект от применения антидепрессантов позволяют отнести этот тип головных болей к проявлениям МД.

Наряду с жалобами на головные боли отмечаются вегетативные нарушения (снижение аппетита, нарушения сна, запоры) и симптомы, относящиеся к собственно депрессивным (потеря радости, утрата интересов, желаний, угнетенное состояние). При абдоминальном синдроме имеют место боли, спазмы, парестезии в эпигастральной области, по ходу кишечника, в области печени, тяжесть, давление, «переполнение», «распирание», «вибрация» желудка, «вздутие» кишечника, чувство тошноты, мучительная огрыжка. Боли чаще носят длительный, постоянный, ноющий, распирающий, тупой характер, но периодически и на этом фоне отмечаются кратковременные, сильные, мигрирующие «молниеобразные» боли. Проявления болей имеют суточную динамику (наибольшая интенсивность в ночное и утреннее время) и не зависят от приема и характера пищи.

Как правило, наблюдается снижение аппетита, падение веса, дискинетические расстройства (мучительные запоры, реже поносы, чувство вздутия, переполненности, урчания кишечника).

Такие больные неоднократно вызывают скорую помощь, доставляются в стационары в экстренном порядке с подозрением на острое заболевание желудочно-кишечного тракта, спаечную болезнь, пищевое отравление. Они многократно обследуются, проходят стационарное и курортное лечение, которое или совсем не приносит облегчения или несколько смягчает симптоматику.

В целом для этого варианта характерны периодичность, суточные колебания, «необычный» характер болей, отсутствие органической основы, терапевтическая резистентность к аналгетикам, в сочетании со стертыми депрессивными нарушениями.

Агрипнический вариант МД характеризуется выраженными расстройствами сна, которые порой являются единственным проявлением заболевания. Нарушение сна при данном варианте МД выражается в раннем пробуждении и сокращении продолжительности ночного сна. Больные легко засыпают в обычное для них время, но проспав 3—5 часов, внезапно пробуждаются, как от «внутреннего толчка», смутного беспокойства в 3—4 часа утра и уже больше не могут заснуть или, прободрствовав 2—3 часа, вновь засыпают, но сон бывает чутким, поверхностным, «словно в полузабытьи». В этот период раннего бодрствования имеют место навязчивые мысли о заботах предстоящего дня, сомнения, опасения. Утром больные поднимаются с чувством общей разбитости, сонливости, несвежести, с чувством тяжести в голове, с отсутствием аппетита. Длительно, с большим трудом входят в «рабочий ритм». Особенно тяжелой бывает первая половина дня, когда все эти ощущения достигают максимума. К середине дня общее самочувствие улучшается, появляется аппетит, восстанавливается работоспособность. Жалоб на пониженное настроение, как правило, больные не предъявляют, и лишь иногда при внимательном расспросе удается выявить компоненты собственно депрессивного синдрома (чувство подавленности, угнетенности, безнадежности), которые расценивались пациентами как следствие бессонницы. В анамнезе у таких больных можно выявить приступы беспричинной бессонницы, упадка настроения с сезонной предпочтительностью. Иногда расстройства сна принимали затяжной характер и продолжались, перемежаясь с периодами послабления симптоматики, в течение ряда лет. Вне приступов больные практически здоровы и трудоспособны.

Диэнцефальный вариант МД является наиболее сложным по своей структуре, многообразным по клиническим проявлениям и трудным в квалификации. Можно выделить вегетативно-висцеральный, вазомоторно-аллергический и псевдоастматический типы нарушений. Вегетативно-висцеральный тип нарушений характеризуется периодически, спонтанно возникающими приступами учащенного сердцебиения, озноба, потливости, чувства жара, нехватки воздуха, учащенного дыхания, резкой пульсирующей головной боли, ощущением дурноты, усиленной перистальтики желудка и кишечника, ложными позывами на дефекацию. Начало приступа носит внезапный характер, чаще в ночное и предрассветное время, оканчивается приступ литически, чувством слабости, иногда сонливости. Учащенного, обильного мочеиспускания и четкой пароксизмальности обычно не отмечается. Продолжительность приступа колеблется от получаса, до полутора — двух часов.

Вазомоторно-аллергические проявления отличаются периодическим, беспричинным, чаще в осенне-весенний период, возникновением чувства заложенности в носу, ощущения затрудненного носового дыхания, чувства тяжести в области гайморовых пазух, «онемения», жжения в области придаточных пазух носа. Начало приступа имеет постепенный характер, иногда связано с провоцирующим в виде простуды фактором.

Наряду с вышеуказанными аллергически-вазомоторными проявлениями можно выявить расстройство сна, аппетита, похудание, общую слабость, «нехватку» физических сил, внутреннее беспокойство, чувство безвыходности, бесперспективности.

Продолжительность приступов — от 2-х до 6 месяцев. Иногда наблюдается и затяжной характер заболевания типа континуа. Таким образом, больным нередко выставляют диагнозы гайморит, хронический ринит. Они проходят тщательное обследование, консервативное и хирургическое лечение, но существенного эффекта не отмечается.

Псевдоастматические нарушения характеризуются приступообразно возникающими нарушениями частоты, ритма и глубины дыхания. Субъективно больные испытывают мучительное тягостное чувство удушья, ощущение стесненного дыхания, нехватки воздуха. Дыхание становится учащенным, поверхностным, отмечаются добавочные вздохи. Приступы нарушенного дыхания возникают спонтанно, в состоянии покоя, не связаны с физической нагрузкой, эмоциональным напряжением. Во время приступа не удается отметить вынужденной позы, не меняется внешний вид больного — выражение глаз, окраска кожных и слизистых покровов имеет обычный вид. Наряду с приступами расстройств дыхания можно было выявить нарушение сна, снижение аппетита, утрату активности, интереса, чувства перспективы. Объективных признаков органического заболевания дыхательных путей выявить не удается. Периодичность, суточные колебания дыхательных расстройств носят субъективный характер без объективных признаков приступа, отсутствие органических изменений дыхательной системы при значительной длительности заболевания, все это позволяет отграничить описанные проявления от бронхиальной астмы.

Обсессивно-фобический вариант представляет собой совершенно отличную форму сочетания обсессий и депрессивной симптоматики..

В случаях, которые относятся к МД, на первый план выступают различного рода навязчивости и страхи, сопровождающиеся сознанием их чуждости, насильственности собственному «Я», стремлением к их преодолению. Больные жалуются на навязчивый счет, воспоминания, представления, навязчивые опасения. Особенно часты и разнообразны фобии — это прежде всего страх умереть от остановки сердца, страх удушья, одиночества, высоты, закрытых помещений и т. д. Внешние проявления собственно депрессивных нарушений незначительны, а иногда и совершенно отсутствуют. Доминирование в клинической картине навязчивостей и страхов затрудняет правильную квалификацию состояния, приводит к диагностическим ошибкам. Анализ структуры синдрома и тщательное изучение анамнеза позволяет выявить периодичность возникновения навязчивостей и страхов, а иногда, задолго предшествующие им, стертые спонтанные колебания настроения. Общую клиническую картину заболевания дополняют чувство слабости, разбитости, тяжести, снижение аппетита и нарушения сна с усилением навязчивостей в часы раннего пробуждения. Кроме того, суточные колебания состояния, наличие суицидальных мыслей, тенденция к периодическому («волнообразному») течению, купирование навязчивостей приемом антидепрессантов не оставляют сомнений в истинном генезе обсессивно-фобического синдрома.

Для наркоманического варианта также является типичным периодичность течения и сезонность проявлений. Клиническая картина заболевания складывается из двух типов расстройств. При одном периодически возникают боли различной локализации: тошнота, рвота, потливость, внутренняя дрожь, чувство усталости, снижение либидо, нарушение сна, аппетита.

При другом — на первом плане оказываются собственно аффективные нарушения в виде внутреннего напряжения, угнетенности, безотчетной тревоги, подавленности, утраты чувства перспективы, беспричинной раздражительности, недовольства, внутреннего дискомфорта, а иногда чувством тоски. И в том, и в другом случае клиническую картину дополняют суточные колебания не только настроения, но и соматических расстройств. Вне зависимости от типа клинического проявления заболевания больные пытаются купировать болезненные приступы приемом алкоголя, который приносит облегчение самочувствия. Вне приступа тяги к спиртному больные не испытывают. В периоды обострения основного заболевания вынужденная алкоголизация создает впечатление алкогольной наркомании. Утренние ухудшения состояния, заставляющие больных принимать алкоголь в ранние часы, нередко расцениваются как проявления абстиненции. Таким больным ставится диагноз алкоголизма 1—2 стадии с рекомендацией соответствующей антиалкогольной терапии, которая, как правило, оказывается малоэффективной. В то же время назначение антидепрессантов не только купирует приступ, но и предотвращает возможный рецидив.

Вариант МД с нарушениями сексуальной сферы характеризуется жалобами пациента на снижение влечения в сочетании с ослаблением эрекции и ускоренной эякуляцией.

Наряду с этим, почти всегда, либо спонтанно, либо при целенаправленном опросе пациентов удается выявить жалобы на отсутствие радости, потерю бодрости духа, снижение присущей им ранее энергии и активности, утрату интересов, желаний, стремлений, угнетенность, подавленность, несвойственную им ранее тревожность, трудность принятия решений в выполнении привычных обязанностей, которые расцениваются как вторичные симптомы и реакции на первоначальное нарушение сексуальной сферы. Это связано с тем, что у больных, не получающих длительное время адекватной терапии, первоначальные сексуальные нарушения обрастают новыми симптомами.

Особенностью половых расстройств при МД является тот факт, что они носят периодический характер, иногда имеют определенную сезонность и спонтанное исчезновение без какого-либо лечения.

Постепенное снижение половой активности является у них следствием падения витального тонуса, что и ведет к ослаблению эрекции и урежению половых актов. В этих условиях ускоренную эякуляцию нельзя рассматривать как патологию, ибо она является результатом длительного отсутствия половых сношений.

Сочетание вышеуказанных признаков и жалоб па общее недомогание, чувство усталости, нарушения сна, разбитость, снижение аппетита (имеющих суточную динамику), потерю веса с фактом исчезновения всей симптоматики при лечении антидепрессантами подтверждает, что природа сексуальных расстройств имеет эндогенную депрессивную основу.

Дифференциально-диагностические критерии.

Как видно, маскированная депрессия отличается многообразием клинических проявлений. Типичным для пациентов с МД являются жалобы на легкую угнетенность или невозможность радоваться, как прежде, потерю присущей им ранее энергии и активности, утрату интересов, желаний, стремлений, трудность принятия решения, снижение аппетита, упорные нарушения сна, падение либидо, потенции, расстройства менструального цикла. Нередко пациенты сами не осознают своего пониженного настроения и объясняют его соматическим недомоганием.

Именно эти стертые рудиментарные невыраженные признаки депрессии объединяют все клинические проявления МД и являются ее диагностической платформой в правильной квалификации этих состояний.

Обилие соматических жалоб, неукладывающихся в рамки определенной болезни, отсутствие или незначительная выраженность органических изменений; периодичность проявлений сомато-вегетативных нарушений, их сезонная предпочтительность, суточные колебания не только стертого депрессивного фона, но и некоторых соматических расстройств (улучшение состояния в вечерние часы) дополняют перечень диагностических критериев.

Положительная реакция на антидепрессанты окончательно свидетельствует о том, что соматический «фасад» не является чем-то сопутствующим, а представляет истинное проявление эндогенного процесса.

При подозрении на маскированную депрессию семейный врач (врач общей практики) обязан направить своего пациента к психиатру, так как нельзя забывать о значительно повышающейся степени риска развития суицидального поведения при этом расстройстве. Лечение пациентов с МД должно проводиться в условиях психоневрологического диспансера или стационара.

2. Маниакальный синдром

Характеризуется повышенным настроением, ускоренным мышлением, рече-двигательным возбуждением; отмечается повышенная отвлекаемость внимания, гипермнезия, бессонница, поверхностность суждений, стремление к деятельности.

Синдромы паталогии суждений

1. Паранойяльный синдром

Характеризуется систематизированными (то есть имеющими неопровержимые доказательства в сознании больного) бредовыми идеями, охватывающими определенный круг содержания (бред изобретательства, ревности, реформаторства, отношения, сутяжный). Галлюцинации не отмечаются.

2. Параноидный синдром

Характеризуется бредовыми идеями персекуторного характера. Бред несистематизированный, то есть больной и без системы доказательств своей правоты убежден, что не ошибается в своих суждениях.

3. Синдром Кандинского-Клерамбо (психического автоматизма)

Характеризуется бредовыми идеями воздействия и псевдогаллюцинациями, явлениями психического автоматизма.

Явления психического автоматизма - это «сделанные» мысли, ощущения, действия, которые появляются в результате «воздействия» внешней силы. Выделяют идеаторный автоматизм - результат «воздействия» на процесс мышления больного (непроизвольное течение мыслей, открытость мыслей, «звучание» мыслей, отнятие мыслей, вкладывание мыслей).

Сенестопатический автоматизм - неприятные ощущения, вызванные «воздействием» посторонней силы со стороны внутренних органов.

Кинестетический, моторный автоматизм - движения, действия совершаются помимо воли больного, под «влиянием» воздействия извне.

4. Парафренный синдром

Характеризуется бредовыми идеями величия, фантастического плана, явлениями психического автоматизма, повышенным фоном настроения.

Синдромы двигательно-волевых нарушений

1. Кататонический ступор

Характеризуется заторможенностью в двигательной сфере. Больной лежит в позе эмбриона, не разговаривает, самостоятельно не ест, не опрятен, ходит под себя. При кататоническом ступоре возникает целый ряд симптомов.

Негативизм - противодействие любому действию.

Каталепсия - восковидная гибкость (особое мышечное состояние с повышением или понижением мышечного тонуса, при котором больной принимает вычурные позы).

Симптом воздушной подушки (между головой больного и подушкой находится воздушный зазор).

Симптом капюшона - больной натягивает на голову одеяло или халат.

Симптом хоботка - вытянутые вперёд губы при плотно сжатых челюстях.

2. Кататоническое возбуждение

Бесцельное хаотическое возбуждение со склонностью к импульсивным действиям. Отмечается эхолалия - повторение слов окружающих, эхопраксия - повторение действий окружающих. Возбуждение с оттенком дурашливости называется гебефренным (больные бессмысленно смеются, кривляются, гримасничают).

Синдромы интеллектуально-мнестических расстройств

1. Корсаковский (амнестический) синдром

Состояние, при котором преобладают расстройства памяти на события настоящего (фиксационная амнезия) при частичной сохранности ее на события прошлого. Отмечаются конфабуляции (больные заполняют пробелы памяти вымышленными нереальными событиями) и псевдореминисценции (больные заполняют пробелы памяти событиями, которые были в их жизни, но переносят их во времени). Больные не ориентируются в месте и времени, не находят свою палату, не способны запомнить только что услышанное и увиденное.

2. Умственная отсталость (олигофрения)

Это врожденная интеллектуальная недостаточность. В зависимости от глубины выделяют 4 степени малоумия:

Легкая - у больных страдает абстрактное мышление, а вслед за ним и другие психические функции; преобладают конкретные понятия. Приобретение речевых и практических навыков происходит значительно медленнее, чем в норме.

Умеренная – медленно развиваются понимание и использование речи. Отстает развитие навыков самообслуживания и моторики. Могут (часть пациентов) освоить основные навыки , необходимые для чтения, письма и счета. Способны к простой практической работе.

Тяжелая – сходна с клиникой умеренной умственной отсталости, но наблюдается выраженная степень моторных нарушений, указывающих на клинически значимые повреждения или аномальное развитие центральной нервной системы.

Глубокая – резкое ограничение способностей к пониманию или выполнению инструкций. Как правило, резко ограничены в подвижности, страдают недержанием мочи и кала, и с ними возможны лишь самые рудиментарные формы невербальной коммуникации.

3. Дементный синдром (деменция) – приобретенное слабоумие (распад психики в результате различных заболеваний). Может быть двух видов:

Парциальное слабоумие характеризуется тем, что страдают предпосылки к интеллектуальной деятельности и сохраняется критическое отношение к болезни, чаще всего у больных отмечают нарушения памяти.

Тотальное слабоумие характеризуется распадом психической деятельности, при котором страдает память, внимание, речь, способности к умственной деятельности, анализу, обобщению, критике.

Синдромы патологии сознания

Обморок - кратковременное выключение сознания вследствие анемии мозга, возникшей по реактивным механизмам.

Оглушение – характеризуется изменением порога восприятия. Больной реагирует только на сильные раздражители. На вопросы больной отвечает односложно, после паузы, вопросы приходится повторять по несколько раз.

Сопор - характеризуется состоянием, при котором больной из всех внешних раздражителей преимущественно реагирует только на боль. Реакция зрачков на свет - вялая или отсутствует.

Кома – больной не контактен, реакция зрачков на свет отсутствует, появляются патологические рефлексы, отсутствуют какие-либо реакции на внешние раздражители, в том числе и болевые.

Делириозный синдром – Это как бы «переживание иной ситуации». Наблюдается потеря ориентировки в месте и времени, при сохранении ориентировки в собственной личности при наличии в клинической картине истинных галлюцинаций (преимущественно зрительных). После делирия воспоминания сохраняются полностью или частично.

Онейроидный синдром (сновидное нарушение сознания) - во время этого состояния появляются яркие зрительные, фантастические, сценоподобные галлюцинации, в которых больной принимает участие. Длится состояние от нескольких часов до нескольких дней. После выхода из этого состояния амнезия не наблюдается.

Аментивный синдром - больной теряет ориентировку как в собственной личности, так и в окружающей обстановке, мышление - бессвязное, больной растерян, воспринимает только отдельные предметы, не может понять окружающее в обобщенном виде, возбужден в пределах постели. После выхода из этого состояния - амнезия.

Сумеречное нарушение сознания – характеризуется внезапным началом, сужением поля сознания в этот период, напряженностью аффекта и автоматизированными действиями (с разной степенью выраженности компонентов), внезапным окончанием и амнезией периода помрачения сознания.

Классическая форма характеризуется глубокой дезориентировкой в окружающей обстановке. Больной возбужден, агрессивен, склонен к разрушительным действиям. Могут быть и другие виды сумеречного состояния сознания – трансы, амбулаторные автоматизмы, сомнабулизм.

Синдромы деперсонализации и дереализации

При деперсонализации возникает расстройство самосознания, чувство изменения, утраты своего «Я». Возникает ощущение внутренней, измененности чувств, мыслей, которые становятся непохожими на прежние, вплоть до утраты чувств (нет ни радости, ни горя, ни печали).

При дереализации возникает состояние, при котором окружающий мир, обстановка воспринимаются больным неотчётливо, неясно, как что-то призрачное, застывшее. Нарушается восприятие времени, которое кажется замедленным или стремительным. Возникают симптомы «уже виденного», «никогда не виденного». В первом случае в незнакомой обстановке возникает ощущение, что эта ситуация им знакома, известна, что они в ней находились прежде; во втором - хорошо известная обстановка кажется чужой, как будто увиденной впервые.

Психоорганический синдром

Возникает в результате органических заболеваний головного мозга различной этиологии. Характеризуется астеническими состояниями, структурными сдвигами в характере (чаще всего по эксплозивному типу), снижением памяти, сообразительности, ослаблением воли, активности и настойчивости, снижением трудоспособности, а также снижением интеллектуальных функций. Психоорганический синдром может иметь разные уровни выраженности – от астении до деменции.

Что касается детей и подростков, то у них также могут наблюдаться вышеперечисленные синдромы. Однако у них также могут наблюдаться и состояния, которые не характерны для взрослых и встречаются лишь в определенные возрастные периоды.

Синдромы, характерные для детского возраста

Синдром невропатии («врожденной детской нервности»)

Является наиболее распространенным синдромом психических расстройств в раннем возрасте (от 0 до 3 лет). Основное место занимает резко повышенная возбудимость и выраженная неустойчивость вегетативных функций, которые сочетаются с общей гиперестезией, повышенной психомоторной и аффективной возбудимостью, быстрой истощаемостью, а также чертами тормозимости в поведении, в виде боязливости, пугливости, страха перед новым. В грудном и раннем детском возрасте отмечаются сомато-вегетативные расстройства и нарушения сна. Со стороны функции пищеварения - срыгивание, рвота, запоры, поносы, снижение аппетита; к другим вегетативным нарушениям относят: субфебрилитет, вазомоторные расстройства (бледность и мраморность кожи, цианоз носогубного треугольника, неустойчивость пульса, дыхательная аритмия).

Синдром раннего детского аутизма.

Встречается редко. Основными проявлениями является выраженная недостаточность или полное отсутствие потребности в контакте с окружающими, эмоциональная холодность, безразличие к близким, страх новизны, любой перемены в окружающей обстановке, однообразное поведение со склонностью к стереотипным движениям, расстройства речи.

Гипердинамический (гиперкинетический) синдром

Отмечается общее двигательное беспокойство, неусидчивость, обилие лишних движений, недостаточная целенаправленность, импульсивность поступков, нарушение концентрации активного внимания, агрессивность, негативизм, раздражительность, взрывчатость, колебания настроения, трудность усвоения навыков письма.

Синдром уходов и бродяжничества

Выражается в повторяющихся уходах из дома или из школы, либо из другого детского учреждения и может сопровождаться многодневным бродяжничеством.

Синдромы страхов

В детском возрасте страхи появляются относительно легко. Признаки патологических страхов: беспричинность, несоответствие страха раздражителю, длительность существования, нарушение общего состояния. Они могут быть как безсодержательными, так и носить смысловое значение. Существуют также ночные страхи.

Синдромы патологического фантазирования.

Это группа состояний, общим для которых является их тесная связь с болезненно измененным воображением (фантазированием) ребенка или подростка. Патологические фантазии (в отличие от обычных фантазий, присущих детям) характеризуются необычной стойкостью, косностью, нередко оторваны от реальности, причудливы по содержанию, часто сопровождаются нарушениями поведения и явлениями дезадаптации.

Синдромы пубертатного периода

Гебоидный синдром.

Этот синдром характеризуется болезненным заострением и искажением эмоционально-волевых особенностей личности, выраженной расторможенностью и извращением примитивных влечений, особенно сексуального, утратой или ослаблением нравственных установок со склонностью к асоциальным поступкам, отмечается эмоциональное притупление, нет жалости, сострадания, отмечается агрессия, недоброжелательность к близким, оппозиция по отношению к нормам поведения, утрата интереса к любой продуктивной деятельности, к учебе.

Синдром дисморфофобии.

Под дисморфофобией понимают болезненную идею мнимого или необоснованного преувеличенного физического недостатка. Это может отмечаться в норме по типу сверхценных идей (доступны коррекции, мало отражаются на поведении, не сопровождаются депрессией). При патологическом состоянии отмечается постоянство, неотступность мыслей, раздражительность, депрессия, меняется поведение, отмечается склонность к суициду.

Синдромы односторонних сверхценных интересов и увлечений.

Общим для этого состояния является наличие связанных с болезнью сверхценных интересов и увлечений, которые имеют односторонний, нередко абстрактный характер. В зависимости от характера преобладающей сверхценной деятельности могут быть выделены II основные группы таких синдромов. В I группе преобладает сверхценная интеллектуальная деятельность познавательного характера. Подросток усиленно размышляет о «смысле жизни», «предназначении человека», о «внеземных цивилизациях во Вселенной» и т.п. Характерен контраст между сложностью увлекающих проблем и детской ограниченностью запаса сведений, наивным упрощенным подходом к их решению. II группу синдромов сверхценных интересов и увлечений составляют те формы, при которых ведущее положение в структуре синдрома принадлежит стремлению к той или иной конкретной деятельности, опирающейся на болезненно усиленное влечение: усиленное занятие иностранным языком, мало распространенным и не используемым в жизни, чрезмерное увлечение физическими упражнениями, необычные виды коллекционирования (например испражнения разных животных) и т.п.

Наряду с упомянутыми психопатологическими синдромами, у детей и подростков наблюдается группа своеобразных пограничных состояний в виде патологических личностных реакций. Термином патохарактерологические реакции (по определению В.В.Ковалева, 1979) обозначаются психогенные личностные реакции, которые проявляются в разнообразных отклонениях поведения ребенка или подростка, ведут к нарушениям социально-психологической адаптации и, как правило, сопровождаются сомато-вегетативными расстройствами. Патологическая поведенческая реакция от вариантов нормального подросткового поведения отличается следующими признаками: 1) склонностью к генерализации, т. е. способностью возникать в самых разных ситуациях и вызываться самыми различными, в том числе и неадекватными, стимулами; 2) склонностью приобретать свойства патологического стереотипа, повторяя по разным поводам один и тот же поступок; 3) склонностью превышать определенный «потолок» нарушений поведения, никогда не преступаемый в норме, даже в асоциальных подростковых группах; 4) склонностью рано или поздно приводить к социальной дезадаптации.

Реакции, наблюдающиеся преимущественно в детском возрасте

Реакция протеста (оппозиции)

В ее основе лежит комплекс аффективно заряженных переживаний, имеющих особое субъективное (типа сверхценного) значение для личности: переживания обиды, ущемленного самолюбия, недовольства отношением окружающих и т.п. Протест может быть активный и пассивный. Патологические реакции активного протеста проявляются в форме выраженного непослушания, грубости, вызывающего и агрессивного поведения (нередко с жестокостью), вегетативных проявлений. Они могут проявляться не только в отношении лиц, которые вызвали обиду, но и против взрослых вообще, обнаруживаются в разной обстановке. К реакциям пассивного протеста обычно относят отказ от еды, уходы из дома, мутизм, суицидальные попытки, а также ряд нарушений сомато-вегетативных функций, особенно рвоты, энурез и энкопрез.

Реакция отказа

Ребенок испытывает чувство отчаяния, в поведении его отмечаются отсутствие стремления к контактам с окружающими, страх всего нового, пассивность, отказ от обычных желаний и стремлений, аспонтанность. Наиболее часто встречаются у детей, лишившихся родителей или попавших в закрытые детские учреждения.

Реакция имитации

Это реакция подражания поведению значимых окружающих. Иногда могут становиться источником асоциального поведения (сквернословие, хулиганские поступки, воровство, бродяжничество, алкоголизация, наркотизация). В большинстве случаев реакции имитации (в том числе и социально отрицательные) не имеют патологического характера.

Реакции компенсации и гиперкомпенсации

Это усиление тех личностных проявлений и возникновение таких форм поведения, которые маскируют ту или иную слабую сторону личности или являются средством «психологической защиты» личности от переживаний собственной неполноценности, связанных с сознанием какого-либо физического или психического недостатка. При реакциях гиперкомпенсации защитные формы поведения нередко приобретают гипертрофированный, карикатурный характер и могут приводить к социальной дезадаптации.

Реакции, наблюдающиеся преимущественно в пубертатном возрасте

Реакции эмансипации

Характеризуются повышенным стремлением подростков к самостоятельности, независимости от родителей и покровительства взрослых. В основе их лежит свойственное подростковому возрасту стремление к самоутверждению, которое в ряде случаев может становиться сверхценным. Реакции эмансипации проявляются в стремлении «делать все по-своему», часто вопреки советам взрослых, в активном несогласии с правилами поведения, которых придерживается старшее поколение, в критике по отношению к старшим. В крайних случаях подростки уходят из дома, самостоятельно устраиваются на работу в другом городе, а иногда начинают бродяжничать.

Реакция группирования со сверстниками.

Этот вид реакции проявляется в стремлении подростков образовывать более или менее стойкие спонтанные группы, в которых устанавливаются определенные неформальные отношения, имеются свои лидеры и исполнители, происходит более или менее естественное распределение «ролей», в основе которого чаще лежат индивидуальные особенности личности подростков. Повышенная склонность к объединению в группы с асоциальной направленностью считается характерной чертой подростков с микросоциально-педагогической запущенностью.

Реакции увлечения (хобби-реакции)

Наличие увлечений — одна из важнейших черт психики подростка. Различает информативно-коммуникативные увлечения (жажда получения новых сведений, потребность в контактах, являющихся источником этих сведений); увлечения, основанные на чувстве азарта (связанные с различными играми); эгоцентрические увлечения, связанные со стремлением быть в центре внимания (участие в художественной самодеятельности, спортивных выступлениях, увлечение иностранными языками, литературой, историей и т. п. в целях демонстрации своей «необычности»); увлечения, обусловленные страстью к накопительству (разные виды коллекционирования); увлечения, основанные на стремлении к лидерству и, наконец, интеллектуально-эстетические увлечения (углубленные занятия каким-либо одним видом деятельности познавательного или эстетического характера). Чрезмерно выраженные увлечения могут вести к нарушениям поведения и явлениям социальной дезадаптации— подростки забрасывают учебу, сходятся с асоциальными лицами, начинают заниматься мелким воровством, спекуляцией в целях удовлетворения своего увлечения.

Реакции, обусловленные формирующимся сексуальным влечением

К ним относят различные виды мастурбации у подростков, раннее вступление в половую жизнь, беспорядочные половые связи, преходящие гомосексуальные действия и др.

Патохарактерологические реакции — обратимая форма пограничных состояний. Однако при их повторении обнаруживается тенденция к постепенной фиксации свойственных им форм поведения, которые исподволь все более превращаются в стойкий модус личностного реагирования, т. е. могут стать исходным моментом патологического формирования личности.

В результате оценки психического состояния своего пациента семейный врач должен решить вопрос о необходимости (или отсутствии таковой) направления на консультацию к психиатру. Составление текста направления (см. выше) как правило не вызывает особых трудностей. Основные проблемы возникают в процессе предложения больному этой консультации. Нередко такое предложение воспринимается крайне негативно («Я не псих», «Не надо из меня дурака делать» и т.п.). По вопросу - как убедить пациента отправиться к психиатру не существует готовых ответов. В каждом конкретном случае приходится учитывать личностные особенности пациента, влияние на него семейного мнения, степени его уважения к семейному врачу, особенностей его психопатологических расстройств и другие факторы. Однако, следует помнить, что если речь идет о пограничных психических расстройствах (неврозы, расстройства личности) императивные указания со стороны врача, в отношении необходимости консультации, обычно малоэффективны. В этих случаях достаточно эффективен метод убеждения, опирающийся на доводы, тесно связанные с духовными ценностями больного и его взглядами на жизнь. При подозрении на расстройства психотического уровня (психоз), консультация психиатра становится насущной необходимостью и должна быть проведена, не смотря на отказ больного от таковой. Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия (в соответствии со ст. 23 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» только в случае, если это лицо представляет: а) непосредственную опасность для себя или окружающих, или б) является беспомощным, то есть неспособно самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или в) может нанести существенный вред своему здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если оно будет оставлено без психиатрической помощи.

Чтобы у психиатра имелась возможность к проведению такого недобровольного освидетельствования необходимы основания, которые должны быть отражены в заявлении в его адрес. Письменное заявление (согласно законодательству) может быть подано родственниками лица, подлежащего психиатрическому освидетельствованию, врачом любой медицинской специальности, должностными лицами и иными гражданами. В неотложных случаях, когда по полученным сведениям лицо представляет непосредственную опасность для себя или окружающих, заявление может быть устным.

К сожалению статьи «Закона» не решают всех возникающих проблем. Родственники зачастую не хотят оформлять такое заявление, так как опасаются возникновения конфликта с больным в связи с этим. Семейному врачу, по этой же причине, не целесообразно выступать основным инициатором психиатрического освидетельствования, так как ему еще предстоит дальнейшая работа с этим пациентом. Он должен становиться таким инициатором лишь в случаях крайней необходимости, когда на другие способы недобровольного освидетельствования (при его насущной необходимости) не остается надеяться. Наиболее оптимально подсказать соседям больного написать такое заявление, особенно в том случае, если они уже «натерпелись» от этого соседства и очень хотят психиатрического вмешательства. Кроме того можно (и скорее всего нужно) обратиться за помощью к участковому милиционеру, который, как правило, знает ситуацию и при соответствующем разъяснении охотно пойдет навстречу просьбе семейного врача об оформлении соответствующего заявления.

При определении психического расстройства у направленного на консультацию больного, врач-психиатр должен дать ему соответствующие рекомендации по лечению или направить в психиатрический стационар. В обоих случаях после завершения консультации или стационарного лечения семейный врач обязан ознакомиться с их результатами. Для этого необходимо затребовать от психиатра соответствующую выписку из медицинской документации независимо от того, делается ли это после амбулаторного обследования больного или при его выписке из больницы. Желательно, чтобы содержание выписки соответствовало определенным требованиям, объем которых следует обговорить с психиатром заранее. Эти требования могут быть также оформлены в виде вопросов, которые отражаются в направлении на консультацию (госпитализацию). Наиболее важными вопросами являются следующие: 1) Каков диагноз заболевания; 2) Какие лечебные мероприятия были проведены и насколько эффективно; 3) Каков прогноз заболевания; 4) Какие лечебные мероприятия планируется проводить в дальнейшем и кто их будет осуществлять – врач-психиатр, семейный врач, при совместном взаимодействии; 5) Какие рекомендации следует дать родственникам больного по наблюдению и уходу за ним?

Если больной находится на стационарном лечении, желательно обратиться к психиатру с просьбой позвонить семейному врачу, незадолго до выписки для того, чтобы обсудить последующее ведение больного. Такая телефонная беседа гарантирует согласование обязанностей между психиатром и семейным врачом.

Работа семейного врача с психически больным не ограничивается наблюдением и контролем лечения в соответствии с рекомендациями психиатра. Важная роль отводится семейному врачу в отношении работы с родственниками психически больного, которым он должен дать как общие рекомендации по общению с душевно больным, так и конкретные (при наличии галлюцинаций, бреда, депрессии и т.д.). Кроме того врач должен научить родственников как реагировать на гнев больного, как предотвратить агрессивное поведение, как убедить не отказываться от назначенного лечения.

Объясните родственникам, что при гневе больного нельзя отвечать ему тем же или проявлять страх. Нужно быть как можно спокойнее, говорить медленно и четко, сохранять контроль над ситуацией, скрывать свой страх, так как он может только обострить положение, или скажет больному прямо, что его гнев Вас пугает. Не следует приближаться и прикасаться к больному, оставить ему возможность удалиться. Нельзя уступать всем требованиям больного, ясно осознавая пределы возможного и последствия. Постараться выяснить насколько гнев иррационален, и поэтому является симптомом болезни, и нет ли под ним реального основания, которое надо учесть. Не стоит спорить с больным (особенно об иррациональных идеях) и постараться признать серьезность его переживаний, выразить желание его понять и помочь. Можно дать больному дополнительную дозу лекарств. Возникновение агрессивного поведения почти всегда должно стать для родственников сигналом к вызову скорой психиатрической помощи.

Нередко больные в домашних условиях отказываются от приема лекарств. Это может быть связано с тем, что они не признают себя психически больными, а также из-за неприятных побочных явлений в результате проводимой терапии. У некоторых больных может возникнуть ощущение, что таким образом ими управляют, что они утрачивают контроль над своей жизнью. Бывает, что больные (особенно маниакальные) предпочитают высокоэнергетичное состояние психотических эпизодов тому упадку энергии, который испытывают при медикаментозном лечении.

Семейный врач должен разъяснить родственникам, как можно убедить больного не прекращать лечение. Рекомендовать можно следующее. Родственник должен проявлять перед больным полную уверенность в дальнейшем улучшении его состояния. Желательно, чтобы он разработал систему поощрений за аккуратный прием медикаментов. Пусть использует похвалы и признания успехов, маленькие поощрения и привилегии. Этим он создаст обстановку, в которой больной почувствует безопасность своих дальнейших усилий. Пусть не сосредотачивает внимания на неудачах и ошибках, а ссылается на прошлый опыт, вспоминая, насколько ему было лучше, когда он принимал лекарства. Родственник должен попытаться убедить больного в наличии связи между отдельными проблемами или неприятными воспоминаниями (например, пребывание в психбольнице) и неудачными попытками самостоятельно прекратить лечение.

Подводя итог сказанному, следует признать, что семейный врач играет большую роль в процессах ранней диагностики и лечения психически больных. От его деятельности существенно зависит длительность и глубина ремиссий, а также сохранение (хотя бы и частичное) социальной адаптации у лиц с психическими расстройствами.

ПСИХИКА БОЛЬНОГО

Работа семейного врача предполагает оказание помощи не только и не столько психически больным, сколько лицам с соматическими (или какими либо иными – не психическими) заболеваниями. В случае заболевания у каждого человека формируется собственное представление о своей болезни, которое можно обозначить термином «внутренняя картина болезни» (Р.А.Лурия). Под внутренней картиной болезни следует понимать весь комплекс переживаний и ощущений больного, эмоциональных и интеллектуальных реакций на болезнь и лечение. Обычно представление о внутренней картине болезни не соответствует обычному пониманию субъективных жалоб больного, а структура ее как в сенситивной, так и в интеллектуальной части находится в большой зависимости от личности больного, общего культурного уровня, социальной среды, воспитания и других факторов. В понятие внутренней картины болезни включается отношение к самому себе, к своему болезненному состоянию, к окружающим, к той форме деятельности, которая была до болезни и так или иначе изменилась в связи с ней.

Существуют различные типы реакций на заболевание. Одна из разновидностей типологии реагирования создана А.Е.Личко и Н.Я.Ивановым на основе оценки влияния трех факторов: природы самого соматического заболевания, типа личности и отношения к данному заболеванию в референтной для больного группе.

Гармоничный тип.

Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации — переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе — сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.

Эргопатический тип.

«Уход от болезни в работу». Даже при тяжести болезни и страданиях стремление, несмотря на это, продолжать работу. Характерно сверхответственное, одержимое, стеничное отношение к работе, в ряде случаев — выражено еще в большей степени, чем до болезни. Избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное стремлением во что бы ни стало сохранить профессиональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности.

Анозогнозический тип.

Активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях. Отрицание очевидного. Приписывание проявлений болезни случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание обойтись «своими средствами». При эйфорическом варианте этого типа — необоснованно повышенное настроение. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что «само все обойдется». Желание продолжать получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима, пагубно сказывающихся на течение болезни.

Тревожный тип.

Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни и методах лечения, поиск «авторитетов». В отличие от ипохондрического типа в большей степени выражен интерес к объективным данным о болезни (результат анализов, заключения специалистов), чем фиксация на субъективных ощущениях. Поэтому — предпочтение слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение тревожное, угнетенность — вследствие этой тревоги. При обессивно-фобическом варианте этого типа — тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

Ипохондрический тип.

Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требования тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур.

Неврастенический тип.

Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем — раскаяние за беспокойство и несдержанность.

Меланхолический тип.

Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.

Апатический тип.

Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса к жизни, ко всему, что ранее волновало.

Сенситивный тип.

Чрезмерная озабоченность о возможном неблагоприятном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасение, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни и неблагоприятные слухи о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.

Эгоцентрический тип.

«Уход в болезнь». Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы — все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». Другие люди, также требующие внимания и заботы, рассматриваются только как «конкуренты», отношение к ним — неприязненное. Постоянное желание показать другим свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.

Паранойяльный тип.

Уверенность, что болезнь — результат чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.

Дисфорический тип.

Доминирует мрачно-озлобленное настроение, постоянный угрюмый вид. Зависть и ненависть к здоровым. Вспышки крайней озлобленности со склонностью винить в своей болезни других. Требование особого внимания к себе и подозрительность к процедурам и лечению. Деспотическое отношение к близким — требование во всем угождать.

Семейному врачу в своей профессиональной деятельности необходимо учитывать тип реагирования на заболевание в каждом конкретном случае. Он должен не навязчиво проводить беседы с больным, направленные на коррекцию внутренней картины болезни и пытаться приблизить характер реакции на нее к гармоничному типу реагирования. Это особенно важно в случаях хронических заболеваний, когда задачей врача становится не только стабилизация или улучшение соматического (или иного) состояния, но и нормализация психической деятельности. Иными словами врач должен научить больного жить с болезнью и всячески препятствовать формированию у него социально-психологической дезадаптации.

ПСИХИКА БОЛЬНОГО РЕБЕНКА

Заболевший ребенок, как правило, отличается от здорового. У него меняется настроение, он может стать подавленным, раздражительным, плаксивым, либо тревожным, беспокойным и реже — беспечно-благодушным. Однако может расстраиваться не только эмоциональное состояние. Иногда появляются и упорствуют мысли о тяжести заболевания, о его исключительности, о невозможности излечения или, наоборот — о его незначительности и несерьезности. В связи с этим и отношение к лечению оказывается либо адекватным и даже зависимым, либо пренебрежительным и отвергающим процедуры, манипуляции и медикаменты. У многих детей нарушается поведение. Они перестают играть, как они это делали прежде. Утрачивается непосредственность общения с взрослыми и детьми. Дети не получают радости от совместных игр и развлечений. Иногда можно говорить и о более выраженных нарушениях контактов, что приводит к уединенности таких больных детей, не стремящихся к обществу сверстников и старших. Они тяготятся теми ограничениями, которые на них налагает болезнь. Нередко дети отказываются от выполнения режима, не подчиняются старшим, упрямятся. Рисунок их поведения нарушается шалостями, а иногда и неожиданными поступками.

Формирование внутренней картины болезни у детей отличается от таковой у взрослых тем больше, чем младше ребенок. Внутренняя картина болезни в зависимости от содержания может быть фактором и положительным, и отрицательным. Она влияет на проявления и течение заболевания, на отношения в семье, на успеваемость, оказываясь причиной душевных конфликтов, иногда приводящих к невротическим наслоениям. Основные составляющие внутренней картины болезни у детей: объективные проявления болезни, особенности эмоционального реагирования личности, уровень интеллектуального функционирования, личный опыт (общежитейский и перенесенных заболеваний), полученная и получаемая информация о здоровье, внутренних органах, о болезни, ее причинах, лечении, смерти, отношение родителей и других лиц из окружения ребенка к его заболеванию, влияние врача и медперсонала на заболевшего, наличие других стрессоров.

Преобладающие отношения, вытекающие из особенностей личности и пола ребенка, могут оказаться решающими при формировании внутренней картины болезни вероятно являются эмоциональные факторы.

В связи с особенностями эмоциональных отношений могут возникнуть следующие типы внутренней картины болезни: 1) гипонозогнозический — с эмоциональной недооценкой симптомов, игнорированием болезни, отсутствием беспокойства по поводу своего состояния, завышением ожидаемых результатов лечения; 2) гипернозогнозический— с избыточной эмоциональной напряженностью, связанных с болезнью переживаний, преувеличением тяжести проявлений заболевания, неверием в успешность лечения; 3) прагматический — со стремлением к реальной оценке заболевания и его прогноза, хорошим контактом с врачом и желанием выполнять все лечебные предписания.

Все эти типы отношения к болезни, наблюдающиеся в детском возрасте, формируются не только благодаря эмоциональной, но и интеллектуальной оценке своего состояния. Из-за недостатка или при неправильности сведений о болезни, из-за невозможности критического отношения к переживаемому, из-за фиксации на определенных частях тела у детей (как и у взрослых) возможно искажение внутренней картины болезни.

Существенное воздействие на психику ребенка оказывают сопутствующие психотравмирующие обстоятельства. К ним, в первую очередь, относится госпитализация, которая сопровождается отрывом от родителей, сверстников, учебных или иных занятий, ограничением подвижности, утратой перспективы, переживанием разочарования. У детей до 11 лет само стационирование, даже без связанных с болезнью и лечением переживаний, может вызвать такой страх, что он нередко вытесняет полученную перед больницей подготовку. Дети сообщали, что при поступлении в больницу «было страшно», «грустно», «хотелось плакать». Больные младше 10 лет не могли описать своего переживания, но и они жаловались, что «очень, очень хочется домой». При этом негативные переживания усиливаются при каждой повторной госпитализации. Психическая травматизация углубляется и становится более длительной. Даже понимание старшими детьми пользы стационарного лечения, не снижает полностью отрицательного отношения к больнице. Причину этих отрицательных эмоций при госпитализации видят в отрыве ребенка от людей, к которым он наиболее привязан, а также в том, что он нередко воспринимает случившееся как наказание. При этом, чем более эмоционально зрел ребенок, тем выше его способность быть одному, вдали от близких. Прекращение посещения детсада или школы, прерывание обычной деятельности, нарушение обычного ежедневного режима — все это вместе с отрывом от родителей, братьев и сестер, товарищей по играм и учебе, от привычных вещей и занятий нарушает у ребенка чувство безопасности и уверенности в своем благополучии. Реакция ребенка на госпитализацию зависит от возраста, семейных отношений, продолжительности госпитализации, числа и характера предшествующих поступлений в больницу, природы заболевания, подготовки перед поступлением в стационар, посещений родителей, проводимых лечебных процедур, средств, используемых для ослабления тревоги у ребенка, реакций родителей, постоперативного лечения, восприятия ребенком госпитализации.

Дети первой половины года при госпитализации страдают не только от разлуки с матерью, обеспечивающей их физические и эмоциональные потребности, но и от наличия чужих лиц, — это приводит к тревоге, нарушению поведения, ослабляет возможности исследовательской активности и обучения. После 6—7 месяцев, когда уже возникла привязанность к матери, ребенок при отделении от нее не получает необходимых для него подтверждений ее существования, что ведет к тревоге. Ребенок 2—4 лет, хотя уже предполагает, что родители к нему вернутся, но из-за неразвившихся представлений о времени не знает, когда это случится и потому очень тревожится, часто не может устанавливать новые отношения на новом месте. Реакции ребенка до 5 лет на госпитализацию довольно устойчивы. После выписки у 22% детей обнаруживают трудности приспособления, нарушения поведения, раздражительность, непослушание, расстройства сна, реже — энурез, аффективную взрывчатость, расстройства пищевого поведения, речевые дефекты. Значительно уменьшают тревожное напряжение ребенка в больнице посещения родителей и близких (братьев, сестер, других родственников). Оказалось, что более частые и более продолжительные визиты заметно облегчают приспособление к жизни в стационаре. Чтобы уменьшить эмоциональную травму в связи с госпитализацией, в процессе подготовки семейный врач совместно с родителями должен по возможности понятно объяснить ребенку все, что с ним произойдет в больнице.

Семейному врачу следует разъяснить родителям насколько важна их роль в лечении ребенка. Дело в том, что представления ребенка об окружающем мире и, в частности, о болезни отражают мировоззрение родителей. В еще большей мере это относится к чувствам. Среди возникающих у родителей чувств могут быть переживания вины за развитие заболевания, негодование на ребенка из-за его поведения, приведшего к болезни, отчаяние в связи с кажущимся или реальным плохим прогнозом, безразличное отношение в связи с отрицанием болезни или ее серьезности. Подобные переживания родителей чаще всего вызывают у больных детей аналогичные чувства. Так родительский гнев еще более усиливает и без того имеющееся у большинства детей чувство вины за свое поведение, вызвавшее болезнь. При тревожно-мнительном отношении родителей к любому соматическому неблагополучию ребенка и чрезмерно заботливом воспитании, как правило, у ребенка возникает нереалистическая внутренняя картина болезни с ипохондрической гипернозогнозией и пессимистическими представлениями о будущем. Отрицание родителями серьезности заболевания способствует формированию внутренней картины болезни гипонозогнозического типа.

Заболевание ребенка в подавляющем большинстве случаев переживается семьей как исключительное событие. Современные семьи, как правило, малодетны, и поэтому болезнь единственного или даже одного из двух-трех детей превращается в драму. Повышенное беспокойство современных родителей объясняется просто. К единственному ребенку, за которым, как думают родители, вряд ли последует другой, возникает очень глубокая привязанность. В нем видят не только продолжателя рода, но и того, кто выполнит все несбывшиеся мечты самих родителей и исправит их ошибки. С ним связываются надежды на поддержку в старости. Для многих, таким образом, утрата единственного чада не просто потеря близкого, но и крушение надежд. Неудивительно, что в такой ситуации ребенку с малолетнего возраста создаются оранжерейные условия воспитания, он оберегается от реальных и выдуманных опасностей и трудностей. В этих случаях изнеживающее эгоистическое воспитание сочетается с избыточной озабоченностью и опасениями относительно будущего ребенка. Нередко, лишая ребенка активности и инициативы, родители усугубляют его незащищенность, неприспособленность к реальной жизни, хотя при этом крайне тревожатся о его благополучии. Особенно это касается отношения к возможным или уже возникшим заболеваниям ребенка. На это отношение родителей сегодня влияет и много других обстоятельств. Первое — невысокий уровень собственного здоровья многих родителей, их частые болезни, переживания, связанные с тяжелыми недугами близких. Будучи людьми слабого здоровья, родители переносят тревогу за свое благополучие и даже жизнь на ребенка. Кроме того, они нередко опасаются, что из-за своих болезней будут неспособны воспитать сына или дочь. Второе — информированность населения об опасности тех или иных заболеваний и средовых вредностей. Средства массовой информации и, в особенности, неловкие усилия санитарного просвещения привели к тому, что некоторые люди не столько укрепляют здоровье или хотя бы предупреждают болезни, сколько пребывают в страхе перед возможностью заражения или заболевания. Постоянно опасаясь неправильно накормить, заразить, не уберечь, перегрузить ребенка, родители в действительности не создают условий для закаливания и физических нагрузок, чем не способствуют укреплению сопротивляемости организма ребенка. Третье — убежденность родителей в своих знаниях или незнаниях о конкретной болезни или детских болезнях вообще. В зависимости от наличия или отсутствия этих знаний одни родители с уверенностью лечат детей сами, другие «исправляют» назначения врачей, а третьи, считая, что подход к их ребенку неправильный, водят ребенка от одного специалиста к другому. Недостаточные или искаженные представления родителей о врачевании иногда сказываются и на поведении самого ребенка во время болезни. Все указанные обстоятельства проявляют себя различно в зависимости от индивидуальных психологических особенностей родителей. Крайне тревожные, сосредоточенные на здоровье родители создают в семье атмосферу страха, неуверенности, ожидания тяжелых болезней, а при их появлении и плохого исхода. Эгоистичные, стремящиеся жить напоказ, из всего извлекать для себя преимущества родители даже болезнь ребенка будут стараться использовать для привлечения внимания к себе. Очень уверенные в своих силах и возможностях, самонадеянные — нередко недостаточно внимания уделяют ребенку вообще и во время болезни в частности.

Атмосфера, складывающаяся в семье во время болезни ребенка, во многом зависит от того, как его воспитывают. Если ребенку до болезни не хватало заботы, внимания, руководства, то и во время его болезни в такой семье не обеспечат всем необходимым. В то же время некоторые родители, поняв, что до болезни ребенка они недостаточно окружали его заботой, мало уделяли ему времени, перестраиваются и создают ему все необходимое. В тех же семьях, где ребенок окружен чрезмерным вниманием, где пытаются предупредить каждое его желание, где восхищаются любым его поступком, соответственно во время болезни забота усиливается. В этих случаях приходится предупреждать, что в своих добрых намерениях родители могут нанести вред ребенку. К сожалению, это недостаточно учитывают при излишнем укутывании от предполагаемого охлаждения, при организации слишком утомительных для больного чтений, просмотров телепередач или других развлечений.

На ситуацию, складывающуюся вокруг больного ребенка, иногда влияют отношения, которые складываются у родителей с медицинским персоналом. Уважение к знаниям лечащего врача и доверие ко всем его назначениям делают мать не только незаменимым сотрудником в лечебном процессе, но и создают атмосферу надежды, веру в скорый благополучный исход болезни. Ребенок чувствует настроение родителей, получающих необходимое руководство по его лечению. У него у самого улучшается настроение и общее состояние, когда о нем заботятся родители, верящие не только в отдаленный успех, но осознающие правильность всего того, что ему назначается.

Таким образом, становится понятно, что переживания ребенка во время заболевания могут усугубить его состояние, помешать проведению лечения, вмешаться в процесс выздоровления.

Семейный врач, зная ситуацию и стиль взаимоотношений между членами семьи, всегда сможет дать конкретные рекомендации родителям больного, что будет способствовать выздоровлению или улучшению состояния ребенка и нормализации его психики. Отдельного упоминания требует необходимость подготовки ребенка любого возраста к лечебным процедурам, посещению врача, помещению в больницу, хирургическим и стоматологическим операциям. Подготовка ребенка к лечению обязательно должна учитывать особенности детской личности.

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ

ПРОФИЛАКТИКИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

В работе семейного врача определенное место должно отводиться вопросам профилактики заболеваний и пропаганде здорового образа жизни. Профилактика психических расстройств (психопрофилактика) является составной частью этой работы.

Психопрофилактика — отрасль психиатрии, занимающаяся разработкой мероприятий по предупреждению психических заболеваний и их последствий.

Являясь частью общей профилактики — деятельности, направленной на предупреждение заболеваний, психопрофилактика нацелена на конкретные психические расстройства. Решение многих задач общего характера может стать вкладом и в психопрофилактику. Так, снижение количества родовых травм способствует уменьшению числа детей с умственной отсталостью и эпилептиформными состояниями в результате раннего органического поражения головного мозга; с ликвидацией некоторых инфекционных заболеваний не стало и соответствующих инфекционных психозов. Дополняя общепрофилактическую деятельность, психопрофилактическая работа нацелена на то, чтобы в трудных для организма условиях, например в условиях уже развившегося общего соматического или инфекционного заболевания, предотвратить возникновение психических нарушений или их последствий.

В соответствии с установкой Всемирной организации здравоохранения выделяют первичную, вторичную и третичную психопрофилактику. При первичной психопрофилактике речь идет о мероприятиях, направленных на предупреждение психических заболеваний у психически здорового населения. Вторичная психопрофилактика предусматривает возможно более раннее выявление уже начавшегося психического заболевания, его лечение с тем, чтобы оборвать патологический процесс на начальных его этапах, не допустить развития острых форм болезни, тяжелых ее проявлений, перехода течения в хроническое, рецидивов заболевания. Под третичной психопрофилактикой понимают специальную работу с больным, препятствующую его инвалидизации в случае психического заболевания.

Первичная психопрофилактика обеспечивает наиболее высокое качество деятельности и проводится с участием не только медицинских работников, но и других специалистов, государственных и общественных организаций. Вторичная и третичная психопрофилактика осуществляется при наличии ущерба, уже нанесенного болезнью, поэтому ее конечный результат оказывается менее полным, чем при первичной. Содержанием психопрофилактики в подобных случаях является диагностическая, лечебная, консультативная, педагогическая и прочая деятельность узких специалистов — психиатров, психологов, дефектологов, социологов. Эффективность зависит от характера заболевания, его проявлений, давности, остроты, темпа развития, глубины оставшегося дефекта, компенсаторных возможностей организма, особенностей ведения больного, его лечения и многих условий, сопутствующих заболеванию и его терапии.

В повседневной практике трудно разграничить, где речь идет о лечении болезненного состояния в настоящем, а где — о профилактике его инвалидизирующих последствий. Своевременное начало лечения (ранняя диагностика) и его качество обычно определяет частоту и характер будущих осложнений для организма человека и его социальной адаптации.

Семейному врачу следует помнить, что всех его больных можно отнести к группе повышенного риска в отношении появления психических заболеваний. Соматическое неблагополучие пагубно отражается на церебральной деятельности, ослабляя ее, нарушая способность мозга к объединению и координации всех функций организма. Признаками церебральной недостаточности оказываются появляющиеся психические феномены, представляющие собой симптомы общих соматических или инфекционных заболеваний. Установлено, что к недостатку кислорода миокард оказывается в 5 раз чувствительнее, чем скелетные мышцы, а головной мозг — в 15 раз. Становится понятным, почему при такой патологии, как ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда, психические нарушения присутствуют с большим постоянством; нередко аффективные нарушения, расстройства сна и др. появляются даже раньше, чем соматические признаки обострения состояния (боль в области сердца, ощущение удушья и др.). В подобных случаях психопатологическая симптоматика является производной от соматического (инфекционного) заболевания, его признаком. Она, как и другие признаки заболевания, отображает присущие болезни закономерности — остроту, стадийность, тенденции течения и исхода и имеет большое диагностическое и прогностическое значение. Поэтому активное лечение основного заболевания (соматического, инфекционного) является главным профилактическим мероприятием в отношении психических расстройств. Кроме того, на фоне соматического отягощения облегчается развитие собственно психических заболеваний — эндогенных, психогенных и др.

Роль соматического заболевания как этиологического момента в возникновении психопатологической симптоматики не может быть сведена лишь к соматогенным влияниям. Велико значение соматического заболевания как источника психогении (вспомним процессы формирования внутреней картины болезни и отношения к ней). Отрицательные эмоции, страх, тревога больного за свою жизнь, реакция на неприятные обследования, болезненные лечебные процедуры, резкое изменение образа жизни в связи с госпитализацией — все это создает условия, способствующие психогениям. Соматическое страдание, астенизируя больного, облегчает появление реактивных состояний, невротических реакций. Астенизация, ранимость психики и актуальность психотравмирующей ситуации повышаются с течением соматического заболевания. Реактивные состояния могут наблюдаться не только в остром, но в подостром и отдаленном периодах заболевания, когда повышается осведомленность больного о характере болезни, возможных осложнениях и последствиях. Главная тема переживаний соматически больного — состояние пораженного органа, болезнь, ее исход и связанная с этим социальная ситуация.

Источником невротизации, ипохондрического развития личности, депрессивного и тревожного состояния в условиях соматического заболевания может быть сам врач, его неправильные или неверно истолкованные больным поведение и высказывания. Болезненные состояния, вызванные врачом,— иатрогении — могут оказаться даже более упорными и мучительными для больного, чем соматическая патология, на фоне которой они возникли. Профилактике иатрогении способствуют повышение общей врачебной культуры, соблюдение принципов деонтологии в медицинских учреждениях, куда обращается больной за помощью, ознакомление медицинского персонала с принципами и методами психотерапевтического воздействия, создание общей психотерапевтической обстановки в поликлиниках и стационарах, учет особенностей личности больного и индивидуальный подход к нему. Среди основных факторов, определяющих характер, выраженность и динамику психических изменений при соматических катастрофах, главную роль играют характерологические особенности личности больного, а также психологическое влияние врача и другие средовые факторы: семья, сроки возращения на работу и т. д.

Семейный врач должен учитывать все эти факторы и по возможности устранять их вредное воздействие. Для этого ему следует применять доступные методы психотерапевтического воздействия (разъяснительные беседы, внушение); включение аутогенной тренировки в комплекс лечебных мероприятий; сокращение сроков постельного режима; профилактику иатрогений; осуществлять борьбу с неоправданными ограничениями активности в повседневной жизни; проведение психотерапевтической и консультативной работы с родственниками и близкими больного; побуждение больного к возможно более раннему возвращению к труду и социальной активности.

Риск еще более повышается, если пациент к тому же работает во вредных условиях. Человек, работающий с предельно допустимыми нагрузками физического, химического, биологического и психологического характера, подвержен опасности заболевания в гораздо большей степени, чем человек, не связанный с такого рода профессиональной деятельностью. Отсюда к контингенту повышенного риска появления психических расстройств следует отнести лиц, занятых в производстве, способном при неблагоприятных условиях нанести вред психической сфере человека.

К контингенту повышенного риска в отношении психических расстройств следует отнести также лиц позднего возраста. При построении системы психопрофилактики важно иметь в виду, что выраженная психическая патология не должна считаться присущей старости.

Нервно-психическую заболеваемость населения повышает алкоголизация. Алкоголизм приводит к развитию специфических алкогольных психозов, провоцирует и утяжеляет психопатологическую симптоматику других заболеваний, вызывает деградацию личности, нарушает социальную адаптацию. Алкоголизация родителей влечет за собой рождение физически и психически неполноценных детей. Таким образом, пьянство существенно повышает риск нервно-психической заболеваемости населения, а одной из задач психопрофилактики является борьба с пьянством и другими вредными привычками.

Весьма несовершенными и хрупкими являются психические процессы в периоде развития психики. Развитие материального субстрата для психической деятельности начинается еще в утробе матери в связи с закладкой мозга и дальнейшей его дифференциацией у плода. Всякое нарушение внутренней среды материнского организма весьма опасно для зародыша, может привести к появлению аномалий и сказаться болезненными психическими отклонениями уже у взрослого человека. Сам механизм родов несет большую угрозу асфиксии мозга новорожденного и родовой травмы, что может исказить весь дальнейший путь психического развития ребенка. Максимальное обеспечение интересов матери и ребенка, систематическое наблюдение за физическим и психическим развитием детей и подростков является важнейшим содержанием психопрофилактики. Следует помнить, что обычно семейный врач, консультируя родителей относительно каких-либо нарушений у их детей, предпочитает успокоить родителей, сославшись на трудности детского развития, на соматические симптомы с возможной психологической причиной их возникновения или на психологические проблемы, связанные с наличием соматического заболевания. Лишь незначительная часть подобных консультаций заканчивается направлением в детскую психиатрическую клинику или к детскому психиатру (Bailey V. et al. 1978). Соответствующие направления выписываются лишь тогда, когда у ребенка выявляются выраженные эмоциональные или поведенческие расстройства (Gath D. et al. 1977). Наряду с этим, семейный врач должен учитывать, что в значительной степени психическим расстройствам подвержены дети с мозговыми нарушениями, где их частота достигает 34% (Gelder M. et al. 1997). Даже при минимальной мозговой дисфункции нередко возникают отклонения в психической деятельности ребенка, которые наиболее часто заключаются в формировании гиперактивности и нарушениях внимания (Strauss A. et all., 1947; Rutter M., 1982; Shaffer D., 1985), что неизбежно приводит к снижению успеваемости, школьной дезадаптации и необходимости психолого-медико-педагогической консультации.

К группе повышенного риска следует отнести также дисгармоничные семьи и семьи, где практикуются неправильные методы воспитания: гипопротекция (безнадзорность), скрытая гипопротекция (формализм в надзоре), потворствующая гипопротекция (безнадзорность с некритическим отношением родителей к нарушениям поведения), доминирующая гиперпротекция (чрезмерная опека и мелочный контроль), потворствующая гиперпротекция (кумир семьи), "воспитание в культе болезни" (болезнь ребенка – центр внимания), эмоциональное отвержение (ребенком тяготятся), условия жестоких взаимоотношений (расправы над ребенком), условия повышенной моральной ответственности (надежды на великое будущее ребенка или возложение на него обязанностей няни), противоречивое воспитание (конкуренция в воспитании между членами семьи), воспитание вне семьи (социальное сиротство). Все это может способствовать неправильному формированию личности (патохарактерологическому развитию) и приводить к социальной дезадаптации.

Вывод, который можно сделать из вышесказанного, должен быть однозначным: необходимо постоянно помнить о “психиатрической бдительности”. Врачи должны направлять на консультацию к детским психиатрам всех детей и подростков, где возникают хотя бы незначительные сомнения в их психическом здоровье. Только в этом случае можно будет вести речь об успешном осуществлении принципа профилактики и ранней диагностики психических расстройств у детей.

Повышенный риск заболеть психически имеют кровные родственники больного шизофренией, маниакально-депрессивным психозом и другими наследственно детерминированными заболеваниями. Кроме оздоровления труда и быта, исключения экзогенных факторов, способных спровоцировать начало эндогенного заболевания, нужно всемерно расширять медико-генетическое консультирование, укрепляя сознательное отношение граждан к вопросам брака и деторождения.

ФОРМИРОВАНИЕ САМОСОЗНАНИЯ

У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ КАК МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Как уже было отмечено формирование внутренней картины болезни и отношения к ней существенно зависит от особенностей личности пациента. Следует сказать, что структура характера зависит не только от конституциональных особенностей человека, но и от способов его воспитания. По мнению сотрудников кафедры психиатрии Ставропольской государственной медицинской академии важнейшей психической функцией, которая определяет проявление характерологических особенностей человека и венчает основу его личности, является самосознание. Самосознание достаточно стабильное образование и если оно адекватно сформировалось в детские и отроческие годы, то может служить мощным фактором в предотвращении развития психических расстройств пограничного уровня. Ниже приводятся рекомендации сотрудников кафедры (проверенные практически на протяжении полутора десятков лет) по формированию самосознания у детей и подростков. Чем раньше начат этот процесс, тем лучше конечные результаты.

Самосознание - это "... особый процесс человеческой психики направленный на саморегулирование личностью своих действий в сфере поведения и деятельности на основе самопознания и эмоционально-ценностного отношения к себе" (И.И.Чеснокова, 1977).

В процессе самосознания человек выделяет себя из окружающей среды, осознает себя, как отличающуюся от других личность, причем сама личность выступает и как субъект и как объект познания. Человек пытается не только осмыслить и понять окружающий его мир, но и стремится познать самого себя, понять свои особенности, знать чем он отличается от других людей, каково его место в мире и обществе, оценить свою индивидуальность, определить мотивы поведения. В структурном отношении функция самосознания представляет собой единство когнитивного и эмоционально-ценностного компонентов, которые создают у человека образ Я и выражают его отношение к самому себе. Иными словами, каждый человек имеет вполне определенные представления о своем характере; он может не только назвать присущие ему личностные особенности, но и оценить их как бы количественно, по сравнению с аналогичными личностными качествами других людей. Это свойство самосознания носит название самооценки и находится в неразрывной связи с другой составной частью самосознания - самоуважением, которое характеризует эмоциональное отношение человека к себе, указывает на то, насколько он доволен или недоволен собой. Самооценка и самоуважение являются основой для формирования образа Я с присущими ему моральными, интеллектуальными и поведенческими установками.

Поведение человека неразрывно связано с функцией самосознания, так как он постоянно отвечает на вопросы типа: нужно ли ему это, сможет ли он это сделать, достойно ли это поведение именно его и т.д. Таким образом, в соответствии с самооценкой и самоуважением осуществляется саморегуляция поведения. Если самооценка, то есть представления человека о самом себе, недостаточно точно отражает действительные свойства личности, то и поведение становится менее мотивированным и целенаправленным; в нем появляется импульсивность. Такое явление препятствует оптимальной адаптации человека и может привести к психологическим конфликтам. Возникновение социально-психологических конфликтов неизбежно в случае значительной неадекватности самооценки. Завышенная самооценка с присущим ей высоким уровнем притязаний на фоне отсутствия соответствующих способностей и возможностей создаст диссоциацию между потребностями личности и их удовлетворением, что повлечет за собой возникновение психогенных реакций и невротических состояний. Заниженная самооценка способствует возникновению конфликта между требованиями действительности и представлениями о своих недостаточных возможностях и приводит к стойкому чувству неуверенности и невротизации личности.

Искажения или задержки в формировании самосознания у детей и подростков приводят не только к возникновению невротических расстройств, но и препятствуют развитию гармоничной личности, способствуют ее психопатизации и фиксации девиантных (отклоняющихся от принятых) форм поведения. Механизмы формирования дисгармоничной личности можно представить следующим образом. Искаженное представление о себе (неадекватность самооценки) способствует возникновению таких форм поведения, которые (учитывая реальные возможности данной личности), не всегда соответствуют сложившейся ситуации. Возникающие конфликты между желаемым и возможным приводят к появлению эмоциональной напряженности, общий фон которой нарастает в зависимости от значимости и частоты конфликтов. На высоте эмоциональной напряженности может возникнуть психологический срыв, сопровождающийся какой-либо поведенческой реакцией, которая не соответствует ситуации, а определяется характерологическими особенностями каждой конкретной личности. Например: вспыльчивый подросток может проявить необоснованную агрессию, застенчивый - дать депрессивную реакцию, упрямый - требовать немедленного признания своей правоты и т.п. Чем ниже уровень самосознания, тем чаще возникают такие реакции, вследствие неточной или неправильной оценки своих желаний, возможностей и поступков. Это приводит к возникновению постоянной настороженности, тревожного фона настроения, а затем и к формированию невротических расстройств. Наряду с этим формируются фиксированные поведенческие реакции, которые не отличаются разнообразием и возникают как по шаблону на самые различные конфликты, без учета характера ситуации. Таким образом, формируется дисгармоничная, психопатическая личность, с трудом адаптирующаяся в обществе и дающая частые декомпенсации при возникновении социально-психологических проблем. У такой личности легко возникают девиантные, антиобщественные, противоправные структуры поведения. Отмечено, что детям и подросткам с низким уровнем самосознания свойственны неразвитость чувства долга и импульсивное поведение; они не в состоянии понять себя, свою роль в обществе, сопереживать окружающим, проявлять бескорыстный интерес к духовному миру других людей.

Исходя из сказанного, следует, что методы, направленные на формирование у детей и подростков адекватной самооценки и самоуважения (самосознания), будут оказывать непосредственное влияние на возможности социально-психологической адаптациии, препятствуя тем самым развитию невротизации, психопатиэации и патологических форм поведения.

Формирование самосознания возможно лишь в процессе общения с другими людьми. Потребность субъекта в общении с другим человеком есть потребность в оценке, которую субъект от него получает и которую сам ему дает (Е.Г.Злобина, 1980). Такая взаимная оценка приводит к познанию человеком своих возможностей и возможностей других людей и тем самым обеспечивает наиболее эффективную саморегуляцию индивида и достижение им своих жизненно важных целей в сотрудничестве с другими людьми. Прямым следствием нарушения развития потребности в общении оказывается снижение эффективности саморегуляции индивида, его неумение правильно организовать свое взаимодействие с окружающими. Только во взаимодействии с другими людьми человек становится для себя объектом познания, но не непосредственно, а через отношение к нему других членов группы. Отсюда, источником формирования самосознания являются любые формы общения, в том числе и детские игры, в которых ребенок создает представление о самом себе, о своих возможностях, об отдельных психологических качествах. В общении появляется возможность взглянуть на себя со стороны, воспринять себя, как объект для другого. Потребность в общении предоставляет педагогу широкие возможности, для воздействия на процесс формирования личности с высоким уровнем самосознания.

Учитывая, что самосознание формируется в процессе общения, тренинговые методы по ускорению или коррекции его развития мало эффективны и возможны в ограниченном объеме лишь в подростковом периоде. Основное значение следует отвести методам воспитательного воздействия, приемы которого оттачивались на протяжении всей истории человечества. Приводимые ниже рекомендации по формированию личности не претендуют на роль единственно верной системы воспитания (это педагогическая проблема). Данные рекомендации касаются лишь отдельных, наиболее важных способов воздействия на детей и подростков с целью оптимального формирования у них функции самосознания, с учетом возрастных психологических особенностей. Они (рекомендации) базируются не только на достижениях современной психологии и педагогики, но и на собственных наблюдениях при изучении самосознания у детей и подростков с пограничными психическими расстройствами.

Способы воздействия на процесс формирования самосознания

в различные возрастные периоды

Целенаправленное и дифференцированное воздействие на процесс формирования самосознания возможен лишь с учетом его возрастной динамики. Развитие самосознания в различные возрастные периоды изучено недостаточно полно, особенно у самых маленьких детей. Преобладание у них чувств над разумом создает существенные трудности в изучении этого процесса. Тем не менее, этот ранний период чрезвычайно важен, так как именно тогда пробуждается развитие эмоционально-ценностного компонента самосознания, которое, начинаясь с простого самоощущения, в последующем проходит путь до обобщающих самооценок, создающих в сознании человека целостный образ Я (А.Г.Спиркин, 1972). Развитие когнитивного компонента несколько отстает, хотя и идет в непосредственной связи и единстве с эмоционально-ценностным. Вначале дети чувствуют лишь отношение к ним окружающих, затем начинают проявлять свои собственные чувства, различные по отношению к разным людям. На этой чувственной основе начинают формироваться знания о других, сначала примитивные и фрагментарные, а затем все более сложные и обобщенные. Уже в 5-7 лет дошкольники могут определить физические возможности своих сверстников, причем их оценки носят эмоциональный, ситуационный характер. Постепенно становится все больше оценок, основанных на фиксировании относительно устойчивых особенностей поведения, а затем и отдельных свойств личности. Однако, вербальные оценки окружающих нередко совпадают с оценками, даваемыми значимым взрослыми, так как на них основываются; Между этими оценками и эмоционально-ценностным компонентом сознания и самосознания нет полного соответствия. Это расхождение постепенно уменьшается по мере взросления и накопления индивидуального опыта.

С приходом ребенка в школу одним из главных объектов познания для него становится поведение товарищей. С ростом опыта взаимодействия с одноклассниками у младшего школьника все время происходит накопление знаний о возможных формах поведения в разной обстановке; идет осознание причин, вызывающих те или иные действия; раскрывается возможность увидеть поведение других людей с таких сторон, которые в условиях учения не проявляются. Развивается умение все более глубоко и правильно расшифровывать психологический подтекст сложных действий и поступков и объективно оценивать личность в целом. Чем старше возрастная группа, тем чаще высказывания учащихся об убеждениях и кругозоре, об индивидуальных личностных особенностях, об отношении к самому себе. Увеличение объема знаний об окружающих идет параллельно с процессом переноса этих знаний на свою собственную личность, что и составляет основу становления самосознания. Процесс этот идет не равномерно; наибольшей интенсивности он достигает в подростковом возрасте, особенно в 13-14 лет. К концу этого периода подросток начинает воспринимать и осмысливать свои побуждения, желания, эмоции уже не как производные от каких-то внешних событий, а как состояния своего Я. В этот же период резко возрастает роль саморегулирующей функции самосознания: подросток начинает руководствоваться в своем поведении исходя не только из внешних стимулов, но и в соответствии с его представлениями о собственной личности, сообразуясь с понятиями чести, долга, морали, психических и физических возможностей. Искажение формирования самосознания, его низкий уровень препятствуют оптимальной саморегуляции и приводят к различным формам девиантного поведения.

Как уже отмечалось, для правильного формирования самосознания необходима система воспитательных воздействий на протяжении всего периода развития ребенка, меняющая свои формы соответственно возрастным психологическим особенностям.

I. Младенческий возраст (до I года)

Важнейшей задачей в этот период является формирование у ребенка способности "понимать" эмоциональное состояние окружающих и прежде всего настроение родителей. Это, в свою очередь, способствует развитию способности к сопереживанию, сочувствию, без которой формирование гармоничной личности с высоким уровнем самосознания невозможно. Для направленного воздействия на формирование сопереживания необходимо в первые же дни и месяцы жизни создать такие условия в семье, чтобы ребенок постоянно ощущал любовь своих родителей. Если потребности ребенка в любви, в эмоциональном контакте не удовлетворяются, если он не чувствует себя защищенным, то возникает состояние внутреннего беспокойства, тревоги, нередко сопровождающееся сомато-вегетативными расстройствами. Такое состояние будет создавать серьезные препятствия к формированию эмпатии, то есть способности "настроиться на эмоциональную волну" других людей, почувствовать их душевное состояние. Недостаточность эмпатических свойств в последующие возрастные периоды обязательно создаст серьезные трудности в понимании личностных особенностей окружающих, а, следовательно, и в понимании свойств собственной личности, тем самым препятствуя развитию функции самосознания. Важнейшими условиями для формирования эмпатии являются любовь родителей, спокойная атмосфера в семье, доброжелательное общение с ребенком. При каждом контакте с ним необходимо, чтобы мать ласкала ребенка, поглаживала и тормошила его, улыбалась, говорила нежные слова, держала на руках. Избаловать ребенка в первые месяцы жизни лаской и вниманием просто невозможно. Желательно (даже необходимо), чтобы не только мать, но и отец ухаживал за ребенком: менял ему пеленки, ласкал его. Если в семье имеются старшие дети, то и их следует привлекать к уходу за младенцем, конечно не перекладывая все заботы на их плечи. Это не только благотворно сказывается на развитии ребенка, но и повышает способность к эмпатии у более старших детей.

К 6 месяцам у ребенка формируется особо прочная связь с матерью; он начинает различать "своих" и "чужих", чувствовать эмоциональное отношение к нему посторонних. Не ощущая того же душевного тепла, которое он привык испытывать от родителей, ребенок старается уклониться от контактов с другими людьми и начинает остро переживать разлуки с родителями. Полностью изолировать детей от посторонних нецелесообразно, так как именно ситуация общения с другими людьми создает условия для формирования дифференцированных эмоциональных реакций и различных чувственных отношений к действительности, что необходимо для гармоничного развития личности с высоким уровнем самосознания.

Проведение в жизнь данных рекомендаций будет возможно лишь после осознания будущей матерью необходимости именно такого отношения к ребенку, именно такого поведения с ним. В связи с этим в процессе бесед с будущими матерями (родителями), которые проводятся в женских консультациях, необходимо отражать не только правила ухода за ребенком, но и правила поведения с ним, основанные на психологических особенностях младенчества.

2. Раннее детство (1-3 года)

В этот период малыш покидает коляску и приступает к активному исследованию окружающего мира. Его привлекают все новые предметы, а поскольку восприятие в этот период неотделимо от действия, то ребенок должен все потрогать своими руками, пощупать, рассмотреть, повертеть, даже сломать. Категорические запреты взрослых в отношении тех или иных действий ребенка как правило не достигают цели. Более того, эти запреты могут вызвать отрицательное отношение к родителям, нарушить эмоциональный контакт между ними. Учитывая эти особенности, основной задачей в плане дальнейшего формирования функции самосознания в этот возрастной период является поддержание и дальнейшее укрепление положительного эмоционального контакта родителей с ребенком.

С этой целью необходимо внимательно и (по возможности) постоянно следить за действиями ребенка, пытаться понять их направленность, в необходимых случаях не столько запрещать какие--то действия, сколько отвлекать его внимание на другие предметы, вовлекать в совместные игры. Необходимо поощрять ребенка, если он делает что-то хорошее и наказывать при противоположных действиях. Однако, наказание должно носить не "физический", а психологический характер в виде изменения тона эмоционального общения, обиженного лица, расстроенного вида, отказа от совместной игры ж т.п. Такие формы "наказания" особенно необходимы при проявлении ребенком жестокости по отношению к окружающим, причем не только к людям, но даже и к игрушкам. Правда, здесь необходимо четко отличать проявления жестокости от любознательности, когда ребенок ломает игрушки (главным образом куклы) не из-за агрессивных тенденций, а с целью исследования. Очень важно, чтобы наказание или поощрение наступало бы непосредственно за теми или иными действиями ребенка и не было бы отставлено по времени. Абсолютно неприемлемо, когда, например, вечером отец заявляет малышу, что не пойдет с ним на прогулку так как мама жаловалась на его утренние капризы. К этому периоду ребенок уже успел забыть, что было утром; для него актуально лишь то, с чем он непосредственно соприкасается сейчас, в связи с чем ему просто непонятен смысл наказания. Такие ситуации всегда вызывают появление негативного отношения к родителям, приводят к нарушению межличностных эмоциональных контактов. Нередко родители реагируют на действия своих детей лишь в случаях шалости, шумного поведения, или тогда, когда они мешают взрослым заниматься своими делами. Такие родительские реакции обычно связаны с различными формами наказания. В то же время примерное поведение ребенка не замечается и, следовательно, не поощряется, что является грубой ошибкой. Родители обязаны отмечать в своих детях больше хорошего, чем плохого, причем, как одно, так и другое оттенять соответствующей реакцией. Только при таком подходе эмоциональный контакт с ребенком будет становиться все более прочным и все более дифференцированным. Установление такого контакта крайне важно для формирования самосознания, так как способствует дальнейшему развитию эмпатических свойств личности и препятствует возникновению непреодолимых барьеров в межличностных отношениях. Только такое положение будет способствовать пробуждению интереса ребенка к духовному миру других людей, не даст ему замкнуться в своем собственном мире, научит его чувствовать эмоциональное состояние окружающих.

Особые трудности представляет период, когда ребенок приближается к трехлетнему возрасту. В это время, ранее ласковый и жизнерадостный, он становится упрямым, капризным, непослушным. Этот период физиологического негативизма или упрямства продолжается около 3-6 месяцев и характеризуется изменением поведения ребенка в виде отрицательного отношения к родителям, отказа от выполнения их указаний и просьб. Отказ может быть как пассивным (отсутствие действия), так и активным (действия ребенка прямо противоположные просьбам). Суть кризиса трехлетних описана Л.С.Выготским (1984) и заключается в том, что ребенок предпринимает попытку эмансипироваться, так как неосознанно начинает чувствовать свою индивидуальность, как бы делая попытку осознать свое Я. Он начинает пытаться разобраться в своих желаниях, главное из которых "Я хочу!", и действовать в соответствии с ними. Однако, желания еще элементарны и сиюминутны, а "Чего хочу?" осознается смутно; отсюда поведение становится изменчивым и определяется подсознательным стремлением к самостоятельности, что внешне выглядит как упрямство и своеволие Это "упрямство" не всеобъемлюще, а достаточно дифференцировано и в основном проявляется по отношению к тем, кто наиболее полно опекает ребенка.. Так, он может без каких-либо конфликтов играть со сверстниками, без протеста подчиняться требованиям или просьбам малознакомых взрослых или воспитателей в детском саду, но в то же время будет непокорным и строптивым с родителями. Иными словами у ребенка имеется выраженное противодействие опеке. В связи с тем, что описываемый период чрезвычайно важен для формирования самосознания, ему в плане воспитательных мероприятий следует уделить особое внимание. Дело в том, что этот период требует изменения структуры отношений между родителями и ребенком, который уже не может принять опеку в той форме, в которой она осуществлялась ранее. Теперь ребенок начинает нуждаться не только в любви, но и в уважении и (как это ни парадоксально звучит) в отношении к нему как к личности со своими индивидуальными требованиями и желаниями. Изменить уже сложившиеся отношения в системе ребенок-родители трудно для обеих сторон. Дать родителям строго регламентированные рекомендации по формированию личности ребенка в этот период - значит заранее обречь их воспитательное воздействие на неудачу. В.Н.Соколова и Г.Я.Юзефович 1991) утверждают (и с ними следует согласиться), что основная задача состоит в том, чтобы "упрямство ребенка преобразовать в настойчивость, в самостоятельность, трудолюбие, неподатливость дурным влияниям. Эгоцентризм должен превратиться в чувство собственного достоинства. Трудно ценить человека если он сам себя не уважает. Нет рецептов на все случаи жизни, но есть подходы к ребенку, проверенные опытом многих поколений. Ребенок нуждается не только в любви, но и в уважении. Можно любить сына и считать его беспомощным, неспособным, не доверять ему и поэтому ограничивать,. Ситуация в семье должна быть прямо противоположной. Внимательно выслушивать, проявить уважение к просьбам и желаниям ребенка, разрешить все, что безвредно, всегда выполнять обещанное, не злоупотреблять запретами. На каждое "нельзя" должно приходиться минимум два "можно", которые необходимо предлагать тот час же вместо запрета. Полезно поощрять, похвалить все хорошее, что делает ребенок. В отношении неудачных поступков следует поступать по-разному. Во всяком случае, не всегда нужно торопиться с наказанием. Приносит пользу и такое отношение, когда их игнорируют, не замечают. Это оправдано, если ребенок капризами и дерзкими поступками стремится привлечь к себе внимание. Родители хорошо знают своего ребенка и должны предвидеть силу его противодействия при запрете. Если вы не уверены в своей твердости, лучше уступите сразу. При отказе не сердитесь, не придавайте себе уверенности гневными словами, грозным тоном. Гнев тоже заразителен. Разговаривайте ласково, спокойно, уверено".

К этому следует добавить, что родители должны всячески поощрять стремление ребенка к труду, желанию помочь родителям. Пусть он "поможет" в уборке квартиры, мытье посуды, ремонте мебели и т.д. Наверняка многое, если не все, будет сделано не так и родители потратят больше времени на ту или иную работу, но такая совместная деятельность существенно укрепляет эмоциональные привязанности ребенка, углубляет эмпатию. Кроме этого, такая деятельность помогает научиться оценивать свои силы и еще неизвестные возможности; она как бы является началом процесса формирования когнитивной самооценки..

Для создания оптимальных условий развития самосознания в этот период необходимы совместные усилия воспитателей дошкольных учреждений и родителей. Основное внимание следует уделить выполнению следующих рекомендаций, которые семейный врач должен довести до сведения воспитателей и родителей.

1. В дошкольных учреждениях необходимо создать атмосферу доброжелательности, не требовать от детей безукоризненного подчинения дисциплинарным требованиям, управлять их поведением методом поощрения, а не наказания; последнее допустимо лишь в крайних случаях.

2. Воспитатели детских учреждений должны организовать занятия (беседы) с родителями по изучению психологических особенностей детей данного возраста, указать им основные задачи воспитания на данном этапе, научить основным приемам педагогического воздействия.

3. Для родителей, чьи дети не посещают дошкольные учреждения, должны быть организованы беседы на соответствующую тему.

4. "Трудных" детей совместно с родителями направлять на консультацию к психологу или детскому психиатру с целью уточнения психологических особенностей именно данного ребенка и определения тактики поведения с ним. При необходимости следует (этим специалистам) проводить семейную психологическую или психотерапевтическую коррекцию.

Дошкольный период (4-7 лет)

Основная характеристика этого периода - резкое усиление влечения к общению. Дети начинают тянуться друг к другу, они уже могут и с удовольствием играют вместе (а не просто рядом, как ранее), они уже более тонко подмечают особенности поведения взрослых, и в своих играх не просто его копируют, а как бы воспроизводят отношения между людьми, опираясь в этом на интенсивно развивающееся воображение. Исходя из этого ясно, что данный возрастной период является важным этапом в процессе дальнейшего развития функции самосознания. Основными задачами здесь будут: а) дальнейшее развитие эмпатии; б) создание условий для разнообразных контактов ребенка с окружающими и особенно со сверстниками; в) стимуляция интереса ребенка к взаимоотношениям между людьми; г) развитие воображения. Для решения этих задач необходимо строго сохранять доброжелательное, внимательное и уважительное отношение к ребенку. Следует учесть, что основное место в жизни ребенка в этом возрасте занимает игра, которая идентифицируется в его воображении с реальной жизнью. В связи с этим взрослые должны поощрять игровую деятельность ребенка; в играх он выполняет различные роли, участвует в разнообразных сюжетных ситуациях, тем самым непроизвольно готовя себя жить в реальном мире. Осуществляя в игре различные роли ребенок начинает осознавать отличие добра от зла, хорошее от плохого, как бы примеряя это добро и зло к самому себе. Такое игровое перевоплощение невозможно без воображения, развитие которого нужно всячески стимулировать. Одним из методов воздействия на воображение является приобщение ребенка к сказкам. Корней Чуковский отмечал, что сказка дает ребенку "дивную способность волноваться чужими несчастьями, радоваться радостям другого, переживать чужую судьбу, как свою". Отмечено, что дети, не знавшие сказок, вырастают эмоционально ущербными, мало способными к сопереживанию; то есть с невыраженным чувством эмпатии. К сожалению за последнее время, в связи с рядом причин (радио, телевидение, занятость бабушек и родителей и др.) сказки несколько "сдали свои позиции", что вызывает искреннее огорчение, так как в них наиболее полно отражен нравственный опыт человечества, прошедший жесткую проверку временем. Не менее важную роль следует отвести и искусству, которое в различных символических выражениях, адресованных не столько к разуму, сколько к эмоциям, также отражает идеи борьбы добра со злом. Детей необходимо приобщать к музыке, песням, балету, живописи, побуждать их размышлять над этими произведениями. Разнообразие произведений искусства (а также и сказочных сюжетов) воспринятых и "переработанных" ребенком, закладывает основы многогранной личности, способной в дальнейшем к тонкой градации чужих и своих переживаний, способной взглянуть на себя и оценить свое Я с высоко нравственных позиций. Понятно, что чем тоньше и точнее самооценка, тем выше уровень самосознания, тем более адаптировано поведение ребенка.

На основании вышеизложенного рекомендуется:

1. В дошкольных учреждениях обеспечить полноценное общение детей друг с другом. Систематически проводить с ними сюжетные игры (казаки-разбойники, дочки-матери, космонавты и т.п.), которые существенно способствуют преодолению барьеров в общении, развивают воображение, повышают интерес к особенностям других людей, формируют самооценку.

2. Периодически организовывать просмотры копий картин (возможно вначале на сказочные сюжеты); проводить занятия по музыке, пению и танцам. Обязательно беседовать с детьми о содержании произведений искусства, о том, что они выражают и какие чувства затрагивают. Важно, чтобы воспитатели не навязывали детям свое "взрослое" мнение по этим вопросам, а пробуждали интерес к самостоятельным размышлениям,

3. Проводить беседы с родителями (лучше в индивидуальном порядке) с целью совместного анализа психологических особенностей ребенка и определения характера мер воспитательного воздействия. Поставить перед родителями цель - постоянно углублять эмоциональную, духовную близость с ребенком. Настоятельно рекомендовать им читать (а еще лучше рассказывать) детям сказки, показывать диафильмы, беседовать о содержании и смысле мультфильмов, приобщать к искусству. Родители не должны забывать играть с детьми; привлекать к совместной работе по дому, причем не понуканиями, а лаской и поощрением.

Указанные мероприятия будут способствовать формированию не только достаточно адекватного действительности образа Я (самосознания), но и социально положительной направленности личности, способной к сопереживанию, способной чувствовать чужую боль как свою, радоваться чужим радостям.

Младший школьный период (7-10 лет)

В этот период дети теряют, присущую им ранее наивность, непосредственность. Они начинают овладевать своими чувствами, успешно скрывать их, сдерживать свои действия. Их поведение теперь определяется не только непосредственными переживаниями, но и размышлением, в связи с усилившимся интеллектуальным компонентом психики. У детей появляется возможность в значительной степени соизмерять свои желания и возможности, обдумывать поступки, частично прогнозировать результаты своих действий. Наряду с этим, начало обучения в школе предъявляет повышенные требования к психике ребенка в связи с необходимостью адаптации л новому коллективу, появлением обязанностей, требований по соблюдению дисциплины. В конечном итоге дети становятся скрытными, излишне ранимыми, у них нередко возникают различного рода психогенные реакции. Эти реакции зачастую связаны с неадекватной оценкой своих возможностей при попытке реализовать их в жизни. Гармоничное формирование функции самосознания позволяет предотвратить целый ряд невротических расстройств, в результате относительного соответствия между желаниями и возможностями ребенка. Понятно, что оценка своих качеств и возможностей осуществляется на подсознательном уровне, в виде интуитивного чувства. Тем не менее отдельные качества своей личности ребенок уже может вербализовать и осознать. По нашим данным, такими осознаваемыми качествами являются: упрямство, доброта, смелость, послушание, честность, веселость, справедливость, которые могут быть оценены практически всеми детьми. Однако, целому ряду детей доступны и более абстрактные понятия, такие как отзывчивость, обаятельность, независимость, самостоятельность и др. Адекватность самооценки у детей 9-10 лет (которая определялась путем сравнения самооценок детей и оценок тех же качеств личности, но данные опытными педагогами) составляет в среднем 0,44 условных единицы. Иными словами, мнение педагога о ребенке примерно на 50% совпадает с мнением ребенка о самом себе. Этот факт указывает на то, что к концу данного возрастного периода формируется уже достаточно высокий уровень самосознания. Отмечено, что чем выше уровень самосознания (определяемый по степени адекватности самооценки), тем лучше адаптирован ребенок в социальном отношении, тем более упорядочено его поведение и тем реже отмечаются патохарактерологические реакции на ситуацию. У детей с низким уровнем самосознания значительно чаще формируются девиантные формы поведения.

Процесс формирования самосознания в этот период зависит не только от личностных особенностей ребенка, но в значительной степени определяется и тактикой взрослых, которым рекомендуется следующее:

1. В школах желательно отказаться от строго регламентированного и авторитарного управления классом. Приучать детей к самоуправлению, ориентируясь не только на требования дисциплины, но и на желания самих учащихся. Стараться максимально осуществлять индивидуальный «подход» к каждому ученику. Следует не скупиться на похвалу, подмечать все хорошее, ругать меньше, чем хвалить. Желательно "распекать" провинившегося не перед всем классом, а наедине или совместно с другими провинившимися. Все это создает определенные условия для формирования самоуважения, предотвращает возникновение психогенных реакций.

2. Учителя и родители должны поддерживать тесный контакт друг с другом. И те, и другие обязаны четко представлять себе основные задачи воспитания в этом возрастном периоде. Ими, как и прежде, остаются вопросы сохранения духовной близости с ребенком, приобщение его к искусству и труду. Кроме этого необходимо помочь ребенку адаптироваться к новому окружению и учебе путем неназойливых советов по поведению вообще и отдельным поступкам в частности, поощрения хороших поступков, искреннего проявления интереса к успехам или неудачам в школе.

3. Родители должны начать учиться со своими детьми. Учиться нужно именно вместе с ними, а не за них; стараться не столько объяснять, сколько интересоваться пройденным; просить объяснить то, что якобы не совсем понятно родителям. Необходимо, чтобы они радовались детским радостям, переживали их неудачи, как свои, вместе бы искали решения разнообразных детских проблем.

4. Родители должны быть информированы в вопросах особенностей данного возрастного периода, знать свои задачи, быть грамотными в некоторых вопросах педагогического воздействия. Для этого целесообразно организовать в школах беседы, или семинары по вопросам воспитания, на которых бы обсуждались не только абстрактные педагогические проблемы, но и конкретные вопросы по воспитанию того или иного ребенка, В сложных случаях привлекать психологов, детских психиатров. Такой подход позволит существенно повлиять на процессы формирующегося самосознания, направить его в нужное русло.

Подростковый период (11-17 лет)

Этот период является переходным между детством и взрослым возрастом, когда на основе уже имеющихся предпосылок завершается формирование характера, как основы личности. Говорить о психических особенностях подростков, их социопсихологических трудностях, типичных поведенческих реакциях в рамках данных методических рекомендаций нецелесообразно. Эти вопросы достаточно полно освещены в литературе. Остановимся лишь на формировании самосознания, как функции венчающей психологию личности и являющейся основным итогом подросткового периода. Как отмечалось, дети в возрасте 9-10 лет уже могут относительно адекватно оценить свои личностные качества. Однако, в своих самооценках они опираются большей частью на мнение окружающих, а не на самоанализ. Интерес к своей собственной индивидуальности еще в полной мере не пробудился. Он появляется в 11-12 лет, когда начинают осознаваться и фиксироваться фрагментарные, как бы единичные образы Я, тесно связанные с различными конкретными ситуациями. Эти образы нередко могут быть противоречивы и не дают ребенку целостного представления о самом себе. В 13 лет формируется тенденция к выявлению более общих личностных качеств, которые не обязательно оцениваются подростком в рамках конкретной ситуации, а уже осознаются как свои особенности, индивидуальность, нечто свойственное только ему. Образ Я становится практически целостным, но отличается схематичностью, так как затрагивает преимущественно физические и наиболее элементарные психические свойства подростка. В 14 лет самосознание поднимается на новую ступень; когда подростки уже могут оценить в себе личностное качества абстрактного уровня (темперамент, воля, моральные качества и др.); образ Я становится более обобщенным. В 15-17 лет представления о себе охватывают уже все стороны собственной личности, во всей их многогранности и единстве, суждения о себе совершенствуются, подвергаются самокритике, самооценка становится наиболее точной. Об этом можно судить по значениям адекватности самооценки, возрастная динамика которой выглядит следующим образом: 11-12 лет - 0,53; 13 лет - 0,63; 14 лет - 0,68; 15-17 лет - 0,75. То есть в конце подросткового периода представления подростка о себе в среднем на 75% совпадают с мнением о нем опытных педагогов, а это говорит о достаточно высокой адекватности образа Я свойствам конкретной личности. Наряду с этим самооценка все больше освобождается от мнений окружающих, чьи высказывания и замечания преломляются через призму Я-образа. Подросток начинает теперь отвечать за свои поступки не только перед кем-то, но и главным образом перед самим собой, нести ответственность перед своим Я. Это важный момент в становлении самосознания, так как он указывает на завершение перехода от внешней регуляции поведения (конкретные требования ситуации) к саморегуляции (требования Я-образа). В связи с этим поведение становится менее импульсивным и более обдуманным, а конкретные поступки диктуются характерологическими особенностями, моральными принципами и установками. Сопоставление величины адекватности самооценки с характером поведения подростков убедительно указывает на то, что чем ниже уровень самосознания, тем чаще возникают импульсивные действия, острые и затяжные психогенные реакции, возникает патологическое формирование личности с девиантными формами поведения. Исследование адекватности самооценки у подростков с патологическим формированием личности показало, что ее значения в интервале 13-17 лет стабильны и в среднем составляют 0,60 усл. единицы. Это означает, что у них развитие самосознания как бы приостанавливается на уровне младшего подросткового возраста, сохраняя присущую этому возрасту схематичность и фрагментарность. Понятно, что оптимальная саморегуляция поведения при этом затруднена. Действия такого подростка представляют строго ограниченный набор реакций (весьма незначительный), который не может способствовать успешной адаптации в условиях динамично меняющихся воздействий микросоциума.

Для того, чтобы успешно способствовать повышению уровня самосознания подростка можно порекомендовать следующее:

1. Взрослые должны стремиться сохранить с подростком доверительные отношения, основанные на уважении и душевной теплоте. Цужно интересоваться всем, что волнует и тревожит подростка, не отмахиваться и не отгораживаться от него. Нужно быть всегда справедливым и оценивать поведение подростка не только по конечному результату, но и учитывая обстоятельства и мотивы того или иного поступка. Категоричные заявления по типу "виноват - не виноват" должны все реже встречаться у родителей и педагогов; ведь зачастую характер поведения нельзя оценить однозначно. Пусть будет поменьше нравоучений и снисходительных советов и замечаний и пусть будет как можно больше участия в жизни подростка.

2. Продолжить процесс приобщения к труду, искусству, мировой литературе.

3. Уроки литературы в школе должны занимать особое место. На этих уроках педагоги могут на примере литературных героев повысить интерес учащихся к внутреннему миру других людей, научить их более тонко оценивать человеческие качества, показать всю глубину и многообразие личности. Конечно, это будет возможно лишь при отказе от регламентированных суждений и назиданий (этот герой хороший, этот - плохой, ты не разобрался и т.п.); пусть об одном и том же будет столько мнений, сколько учащихся в классе. Только при этих условиях подросток научится лучше разбираться в людях, понимать мотивы их поведения и особенности межличностных взаимоотношений, начнет глубже понимать самого себя.

4. Практически у каждого подростка появляются мысли о самовоспитании, которым они и начинают заниматься с большим или меньшим успехом. Препятствовать им в этом не следует, а необходимо помочь разобраться в вопросе: "А те ли качества ты в себе воспитываешь?". "Подсказка" должна быть не назойливой, мотивированной, вовремя предложенной, но это возможно лишь при доверительных отношениях взрослых и подростка. На уровне занятий в классе (группе) полезно организовывать беседы на темы: "Знаешь ли ты самого себя?", "Как создавать характер.", "Расскажи мне о себе.", "Расскажи мне обо мне.", "Конфликтная ситуация! Как бы поступил ты?" и т.п. В процессе таких бесед дети более точно начинают оценивать свои достоинства и недостатки, которые в последующем и пытаются исправить. Следует порекомендовать соответствующую литературу, например: В.Б.Бондаревский - Беседы о самовоспитании, М.,1976; М.Р.Гинзбург -- Путь к себе, М.,1991 (Познай себя: психология школьнику) и др. В отдельных случаях можно рекомендовать подростку методы аутогенной тренировки или имаготералии, при которой подросток сознательно вживается в желаемый для него образ, коррегируя тем самым нежелательные свойства характера, создавая соответствующий Я-образ. Аутогенная тренировка и имаготерапия на первых порах требуют врачебного контроля.

Подростковый период, основным итогом которого является формирование функции самосознания "упустить" нельзя. Родители и педагоги должны глубоко осознать всю важность этого процесса и всячески способствовать, как полному раскрытию способностей своих воспитанников, так и возможности адекватно оценить эти способности непосредственно самим подростком. Только при соблюдении этого условия может быть сформирован высокий уровень самосознания и выработаны такие формы поведения, которые будут способствовать наилучшей адаптации человека в современном обществе,

Проблема самосознания является актуальнейшей проблемой современности. Даже частичное ее решение послужит делу нравственного оздоровления общества и создаст условия для выражения духовных стремлений и возможностей каждой отдельной личности. Для этого формирование самосознания должно стать составной и неотъемлемой частью воспитательного процесса в целом, в условиях тесного взаимодействия сотрудников дошкольных учреждений и школы с родителями. Этот процесс будет успешным при соблюдении следующих замечаний и рекомендаций общего (но в то же время и частного) характера.

I. Самосознание представляет собой вершину развития человеческой личности. Низкий уровень самосознания способствует формированию дезадаптивных форм поведения. Наряду с этим высокий уровень самосознания завершает процесс становления гармоничной личности, препятствуя тем самым возникновению необоснованных психогенных реакций и патохарактерологическому развитию.

2. Информированность педагогов и родителей по вопросам формирования самосознания должна быть полной и исчерпывающей, так как только соответствующие знания по этому вопросу позволят выработать единственно правильную тактику общения с ребенком и наметить конкретные меры воспитательного воздействия по отношению к нему.

3. Это воздействие должно осуществляться на протяжении всего периода развития ребенка (от младенчества до конца подросткового возраста) и быть направлено как на эмоциональный, так и на когнитивный компоненты самосознания.

4. Основой развития самосознания является эмпатия, формированию которой необходимо уделять особое внимание во все возрастные периоды.

5. Формирование функции самосознания возможно лишь в процессе общения, когда ребенок (подросток) дает оценку окружающим и переносит полученные знания о личностных особенностях людей на себя.

6. Уровень самосознания и психической зрелости определяется адекватностью самооценки, а именно: чем точнее самооценка, тем притязания личности адекватнее ее возможностям, тем меньше места для возникновения психологических конфликтов, а, следовательно, оптимальнее социально-психологическая адаптация.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Жариков Н.М., Урсова Л. Г., Хритинин Д.Ф., Психиатрия, Москва «Медицина», 1989.

2. Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. СПб, 1996.

3. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. М., "Медицина", 1979.

4. Личко А.Е. Подростковая психиатрия, Л., Медицина, 1985.

5. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания. М., Медгиз, 1944.

6. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология (практическое руководство), М., Медпресс-информ, 2002.

7. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни. Методические рекомендации (под редакцией Личко А.Е.), Ленинград, 1987.

8. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии, том 1, 2. Киев, Сфера, 1997.

СОДЕРЖАНИЕ

Введение.

Диагностика и лечение психических расстройств.

Психика больного.

Психика больного ребенка.

Некоторые аспекты профилактики психических расстройств

Формирование самосознания у детей и подростков как метод профилактики пограничных психических расстройств.

Библиографический список.