ПЛАН

1. этиология пиелонефрита и инфекции мочевыводящих путей;

2. классификация пиелонефрита;

3. диагностика пиелонефрита;

4. дифференциальная диагностика при инфекции мочевыводящих путей;

5. лечение пиелонефрита и инфекции мочевыводящих путей;

6. антибактериальные средства, фитотерапия.

1. ВВЕДЕНИЕ

Пиелонефрит - инфекционно обусловленное воспалительное заболевание почек с поражением лоханки и чашечек, паренхимы и интерстициальной ткани. Когда отсутствуют признаки вовлечения в инфекционный процесс почечных структур и других органов системы мочевыведения (мочевой пузырь, простата, уретра), говорят об инфекции мочевых путей. Однако клинически, инструментально и лабораторно довольно трудно различить эти заболевания, поэтому нередко они объединяются в понятие «инфекция мочевыводящих путей». Кроме того, никогда нельзя быть уверенным в том, что инфекция мочевыводящих путей не затронула почечные структуры.
Считается, что в любой локальный инфекционный процесс в системе мочеотделения в той или иной степени вовлекаются все структуры мочевыводящих путей.

Пиелонефрит – наиболее частое неспецифическое заболевание почек во всех возрастных группах. Среди взрослого населения заболеваемость составляет 100 человек на 100 000, в США данная патология встречается у 30-70 человек на 100 000 населения. Частота острого пиелонефрита в России по расчетным данным за 1999 г. составила до 1,3 млн. случаев в год с тенденцией к дальнейшему росту. У детей пиелонефрит занимает второе место после заболеваний органов дыхания и является причиной госпитализации 4-5% всех детей, леченных в стационаре. Несмотря на некоторую разноречивость эпидемиологических данных, патоморфологические данные о частоте выявления пиелонефрита во время вскрытий по данным зарубежных и отечественных авторов более постоянны: пиелонефрит выявляют примерно у каждого 10-12 умершего, при этом в большинстве случаев данное заболевание не было распознано при жизни пациента. У лиц пожилого и старческого возраста на вскрытии пиелонефрит выявляют еще чаще – практически у каждого 5-ого умершего, а в каждом 4-ом случае констатируется его острая или гнойная форма. Острый пиелонефрит занимает второе место среди экстрагенитальных заболеваний, осложняющих беременность и составляет 2-13% по данным разных авторов.

Пиелонефрит и инфекция мочевыводящих путей могут быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнять течение самых различных заболеваний (острая почечная недостаточность, мочекаменная болезнь, аденома простаты, гинекологическая патология), возникать в различных обстоятельствах (послеоперационный период, беременность).
Особое место занимает старческий пиелонефрит - основная проблема гериатрической нефрологической клиники. Его частота нарастает с каждым десятилетием жизни, достигая к 100 годам 45% у мужчин и 40% у женщин. С возрастом снижается частота односторонних форм пиелонефрита, и к концу восьмого десятилетия жизни, особенно у мужчин, односторонние процессы практически перестают встречаться. Нарастают наиболее опасные гнойные формы, частота которых у мужчин приближается к 25%, у женщин - к 15%. Как правило, диагностика острых форм заболевания не вызывает больших затруднений. Гораздо сложнее поставить диагноз при хронических формах или если заболевание протекает латентно. Возникают большие трудности и с проведением адекватной терапии, в частности, из-за нередко проводимого несистематического, неадекватного предшествующего лечения.
Важной в практическом отношении является проблема взаимоотношений бактериурии и пиелонефрита. Пиелонефриту обычно сопутствует или предшествует бактериурия. Однако она может отсутствовать в тех случаях, когда имеется непроходимость соответствующего мочеточника или "выключенный" гнойный очаг в почке. Наличие бактериурии еще не означает того, что имеется пиелонефрит или что он разовьется, отсутствие бактериурии не противоречит диагнозу пиелонефрита.
2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПИЕЛОНЕФРИТА И ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

2.1. Возбудители мочевых инфекций

Наиболее частым возбудителем мочевых инфекций является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные микроорганизмы, а также стафилококки и энтерококки. Роль последних микробов увеличивается при хронических процессах, при внутрибольничных инфекциях (табл. 1).
Примерно у 20% больных наблюдаются микробные ассоциации, частое сочетание - кишечная палочка и энтерококк. В течение болезни может наблюдаться смена возбудителя инфекционного процесса, в результате появляются полирезистентные формы микроорганизмов. Это особенно опасно при бесконтрольном и бессистемном применении антибактериальных препаратов. Следует отметить, что собственная мочевая флора, присутствующая и в норме в мочевыводящих путях, при поступлении в стационар очень быстро (за двое -трое суток) замещается на внутрибольничные резистентные штаммы. Поэтому инфекции, развивающиеся в стационаре, оказываются куда более тяжелыми, чем развивающиеся в домашних условиях.
Помимо "обычной" бактериальной флоры, инфекции мочевыводящих путей нередко вызываются протопластами и L-формами бактерий. При пиелонефрите хроническая инфекция может поддерживаться протопластами весьма долго, многие годы.

Возбудители мочевой инфекции

I. Возбудители хронического пиелонефрита (амбулаторные больные)

E. coli -75%

Proteus - 8%

Klebsiella - 6%

Enterococci - 3%

Staphylococci -3%

другие - 5% II.

II.Возбудители острого пиелонефрита

Возбудители

Амбулаторные
больные

Больные
обычных отделений

Больные реанимационных
отделений

E. coli

90%

42%

24%

Proteus

5%

6%

5%

Klebsiella и Enterobacter

0

15%

16%

Enterococci

0

15%

23%

Staphylococci

0

7%

5%

Streptococci

2%

0

0

P. aeruginosa

0

7%

17%

Другие

3%

8%

10%

2.2. Факторы, способствующие инфекции мочевыводящих путей

НАРУШЕНИЯ УРОДИНАМИКИ:

• рефлюксы на различных уровнях (пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный и др.);

• дисфункция мочевого пузыря ("нейрогенный мочевой пузырь" при сахарном диабете, радикулите);

• функциональная недостаточность сфинктера (после беременности иногда изменяются угол наклона мочевого пузыря и функция сфинктра - развивается недержание мочи);

• аденома предстательной железы;

• нарушения сократительной способности верхних мочевых путей, приводящие к уростазу, ослаблению и угасанию уродинамики у пожилых больных;

• мочекаменная болезнь (в том числе при подагре);

• опухоли мочевых путей;

• нефроптоз, дистопия почек, гиперподвижность почек;

• педункулит (воспалительно-склеротический процесс в клетчатке почечного синуса, в воротах почки);

• нарушение анатомического строения почек (удвоение и др.);

• беременность;

• быстрое похудание;

• недостаточное потребление жидкости (дигидратация);

• олигоурия (острая почечная недостаточность, сердечная недостаточность).

НАРУШЕНИЯ ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ:

• атеросклеротическое поражение почечных артерий;

• васкулиты при гломерулонефрите;

• гипертоническая и диабетическая ангиопатия;

• нарушения, вызванные гипотермией (местное охлаждение).

ЭКСТРАРЕНАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ОЧАГИ:

• аднексит и другие инфекции в малом тазу (часто-эндометрит после аборта);

• холецистит;

• пневмония;

• сепсис.

ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ:

• лечение цитостатиками;

• лечение преднизолоном;

• дефекты клеточного и гуморального иммунитета;

• инволютивные неспецифические иммунодефициты;

• нарушения иммунитета при сахарном диабете.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ:

• катетеризация мочевого пузыря;

• введение рентгеноконтраста (нарушение гемо- и уродинамики);

• оперативные вмешательства на мочевых путях, половых органах, органах малого таза (в том числе аденомэктомия, операции на мочевом пузыре);

• применение осмотически активных веществ в больших дозах (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез - повреждают канальцевые структуры);

• применение нефротоксических антибиотиков (аминогликозиды и другие -способствуют нарушению уродинамики).

ФАКТОРЫ, УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ ЗАГРЯЗНЕНИЕ В ОБЛАСТИ УРЕТРЫ:

• недержание кала;

• атрофические изменения слизистых;

• старческое слабоумие (несоблюдение правил личной гигиены);

• половой акт;

• выпадение матки;

• недержание мочи любого происхождения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ У ПОЖИЛЫХ:

• несостоятельность эпителия мочевыводящих путей;

• уменьшение образования слизи;

• ослабление местного иммунитета;

• нарушения микроциркуляции.

3. КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТОВ

КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА (Н.А. ЛОПАТКИН,1974)

По течению болезни:

1. острый пиелонефрит - хронический;

2. рецидивирующий (вовлекаются новые структуры при рецидиве болезни - вторая почка и т.д.).

По морфологическому признаку:

1. Острый пиелонефрит:

2. серозный;

3. гнойный, иногда с выраженной мезенхимальной реакцией.

4. Хронический пиелонефрит:
   с минимальными изменениями;
   со стромально-клеточным компонентом;
   с тубулостромальным компонентом;
   со стромально-сосудистым компонентом;
   смешанная форма пиелонефрита;
   пиелонефрит с исходом в сморщивание.

По путям проникновения инфекции:

• гематогенный путь (инфекция проникает в почку из отдаленного очага инфекции - пневмония, сепсис и др.);

• уриногенный путь (нарушение оттока мочи по различным причинам -циститы, аденома простаты, нарушение динамики мочи при вовлечении в процесс мочеточника- пузырно-мочеточниковый рефлюкс у больных мочекаменной болезнью, при нарушении проходимости мочевых путей - стриктуры, опухоли, сдавление каловыми массами при длительных запорах, восходящая инфекция из половых путей, других отделов мочевой системы и т.д.).

4. ДИАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА

Диагностика инфекций мочевыводящих путей складывается из определения:

общеклинических признаков инфекционного процесса;

• локальных признаков инфекционного процесса;

• изменений в общем анализе крови;

• изменений в общем анализе мочи;

• изменений биохимических, коагулологических показателей крови;

• изменения функциональных показателей;

• рентгенологических локальных изменений;

• изменений ультразвуковой картины;

• изменения при цистоскопии;

• изменений в отделяемом простаты.

В зависимости от заболевания, преморбидного состояния, возраста пациента те или иные диагностические признаки играют ведущую роль. При диагностике следует иметь в виду, что часть признаков может вообще отсутствовать. Ниже приводятся характеристика основных инфекций мочевых путей и диагностические алгоритмы.

4.1. Острый пиелонефрит

Общеклинические симптомы:

• высокая лихорадка;

• озноб и проливные поты;

• артралгии и миалгии;

• головная боль, иногда спутанность сознания;

• тошнота и рвота;

• артериальная гипотония, картина бактериемического шока.

Местные симптомы:

• боль и напряжение мышц в поясничной области;

• напряжение мышц передней брюшной стенки;

• дизурии;

• хлопья, муть в моче;

• полиурия, никтурия;

• положительный симптом поколачивания (Пастернацкого).

Изменения в общем анализе крови:

• лейкоцитоз, сдвиг формулы влево;

• токсическая зернистость лейкоцитов;

• умеренное снижение уровня гемоглобина (в тяжелых случаях);

• повышение СОЭ.

Изменения в анализах мочи:

• олигурия;

• высокий удельный вес мочи (удельный вес может быть снижен, монотонен);

• протеинурия (до 3 г/л);

• лейкоцитурия (пиурия);

• микро- и макрогематурия;

• бактериурия (может быть и без лейкоцитурии);

• гиалиновые и эпителиальные, реже зернистые цилиндры.

Изменения биохимических и коагулологических показателей крови:

• увеличение уровня a(alfa)_2- и g(gamma)-глобулинов;

• повышение уровня мочевины и креатинина (не обязательно);

• понижение концентрации общего белка крови (в тяжелых случаях);

• гипергликемия (в тяжелых случаях);

• гипербилирубинемия (в тяжелых случаях);

• гиперфибриногенемия, положительные тесты на продукты паракоагуляции, снижение антитромбина III, фибринолитической активности (признаки ДВС-синдрома);

Ультразвуковые изменения:

• увеличение в объеме пораженной почки, утолщение и уплотнение паренхимы, расширение чашечек и лоханок, иногда видны уплотненные сосочки.

Изменения рентгенологической картины:

• увеличение в объеме пораженной почки на 1,5 см в длину и ширину. Не контрастируются мочевыводящие пути на пораженной стороне. Отсутствует контур поясничной мышцы. В случае спазма сосочковых сфинктеров получается интенсивная тень почки - "симптом белой почки" (внутривенная урография)

• при ретроградной пиелографии -сдавление чашечки и лоханки, ампутация одной или нескольких чашечек.

При подозрении на острую почечную недостаточность

НЕЛЬЗЯ ПРОВОДИТЬ ВНУТРИВЕННУЮ УРОГРАФИЮ !!!

Функциональные изменения при цистоскопии:

• при хромоцистоскопии -замедление либо прекращение выделения индигокармина на пораженной стороне;

4.2. Хронический пиелонефрит

При обострении:

клиническая картина изменения лабораторных и инструментальных показателей аналогична таковой при остром пиелонефрите.

Вне выраженного обострения:

Общеклинические симптомы:

• периодические "беспричинные" подъемы температуры;

• потливость, особенно по ночам;

• изменение цвета лица (субиктеричность, землистый цвет кожи);

• сухость кожи;

• общая слабость, утомляемость, головные боли;

• анорексия;

• тошнота, рвота;

• повышение артериального давления.

Местные симптомы:

• боли, неприятные ощущения в поясничной области;

• полиурия, никтурия;

• дизурии;

• хлопья, муть в моче.

Изменения в общем анализе крови:

• лейкоцитоз со сдвигом влево (не обязательно);

• нормохромная анемия (редко);

• увеличение СОЭ (редко).

Изменения в анализах мочи:

• умеренная лейкоцитурия (чаще нейтрофильная - требуется 3 - 5 анализов мочи для подтверждения этого признака);

• микро -реже макрогематурия;

• бактериурия (иногда изолированная);

• снижение удельного веса мочи;

• снижение осмолярности мочи;

• протеинурия (умеренная);

• могут выявляться гиалиновые, эпителиальные и зернистые цилиндры.

Изменение биохимических и коагулологических показателей крови (в период обострения, вне обострения - изменения отсутствуют или выражены незначительно):

• увеличение a(alfa)₂ -и g(gamma)-глобулинов;

• гиперфибриногенемия.

Изменения рентгенологической картины:

• экскреторная урография - снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек, позднее -деформация чашечек, сближение их, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазии, асимметрия размеров почек;

• ретроградная пиелография: картина гипоплазированной почки;

• почечная ангиография (в редких случаях): уменьшается просвет почечной артерии, периферическое кровоснабжение обедняется, облитерируются мелкие сосуды коркового вещества.

Ультразвуковые изменения:

• асимметричные изменения почек;

• расширения и деформация чашечно-лоханочных структур;

• уплотнения сосочков;

• тени в лоханках (песок, мелкие камни, склероз сосочков), неровности контура почек;

• иногда уменьшение толщины паренхмы.

Цистоскопические изменения:

• асимметричное выделение индигокармина при хромоцистоскопии встречается редко и при выраженном обострении, и при развитии почечечной недостаточности.

4.3. Микробиологическое исследование мочи

Во всех случаях необходимо стремиться к установлению этиологии инфекции мочевыводящих путей, поскольку определение микроба-возбудителя дает возможность проведения целенаправленного лечения. Правильность и точность микробиологического анализа мочи во многом зависят от соблюдения техники выполнения исследования.
Бактериологическое исследование мочи ЖЕЛАТЕЛЬНО проводить во всех случаях клинически выраженной инфекции верхних и нижних отделов мочевыводящей системы, а также при бессимптомной бактериурии.
Бактериологическое исследование мочи ОБЯЗАТЕЛЬНО при рецидивирующей или повторной инфекции почек, особенно у больных в стационаре. Микробиологическое исследование мочи следует проводить до назначения антибактериальных препаратов, через 3-4 дня лечения и после окончания курса терапии.

5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ИНФЕКЦИЯХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Дифференциальная диагностика при пиелонефрите проводится чаще всего методом исключения других возможных поражений почек при отсутствии ярких клинических признаков. Проведение дифференциальной диагностики зависит от возраста и пола больного. Так, среди женщин молодого и среднего возраста преобладают такие заболевания, как различные уретриты, цистит и пиелонефрит, среди мужчин-уретриты и простатит. Наиболее частыми заболеваниями почек у пожилых являются ангионефросклероз, паранеопластическая нефропатия, поражение почек при сахарном диабете, мочекаменная болезнь, гломерулонефрит, туберкулез, подагрическая нефропатия.
Ниже приводятся характеристика нефропатий, с которыми приходится дифференцировать инфекции мочевыводящих путей, и методы исследования, позволяющие с той или иной степенью вероятности отвергнуть диагноз нефропатии.

5.1. Ангионефросклероз

Это сборное понятие без выделения собственно атеросклеротического поражения сосудов почек на разных уровнях и гипертонического артериолосклероза. Процесс, как правило, течет медленно. Быстрое нарастание почечной недостаточности всегда обусловлено присоединением пиелонефрита.

Клинические признаки ангионефросклероза:

• наличие атеросклероза других локализаций (коронарные и мозговые сосуды);

• пожилой возраст;

• длительное существование артериальной гипертензии;

• непостоянная протеинурия (до 1 г в сутки);

• нет изменения осадка мочи или они приходящи;

• нет признаков хронической почечной недостаточности (как правило).

Методы исследования:

• мониторирование мочевого осадка;

• исследование холестерина, триглицеридов, b(beta)-липопротеидов в крови;

• исследование суточной протеинтурии;

• исследование концентрационной способности почек (удельный вес, осмолярность крови и мочи);

• исследование фильтрационной и реабсорбционной способности почек (проба Реберга);

• ультразвуковое исследование почек;

• внутривенная урография (при необходимости и отсутствии почечной недостаточности).

5.2. Паранеопластическая нефропатия

Паранеопластическая нефропатия возникает при различного рода опухолях, главным образом злокачественных. Морфологически характеризуется мембранозно-пролиферативными изменениями клубочков в почках, что ведет к формированию выраженного нефропатического синдрома. Клинически нефропатия исчезает при ликвидации опухоли.

Клинические признаки паранеопластической нефропатии:

• "идиопатический" нефротический синдром;

• наличие опухоли (доброкачественной, злокачественной);

• похудание;

• анемия.

Методы исследования:

• гемоглобинометрия;

• количество лейкоцитов в крови и лейкоцитарная формула;

• уровень фибриногена;

• протеинурия, осадок мочи;

• поиск опухоли;ентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование почек, органов брюшной полости и малого таза, гастроскопия, колоноскопия (ирригоскопия), гинекологическое исследование, компьютерная томография, ангиография сосудов почек и иных органов, биопсия для подтверждения опухолевого процесса.

5.3. Опухоли почки

Опухоли почки встречаются довольно редко (2 - 3% всех опухолей). Доброкачественные опухоли паренхимы почки наблюдаются крайне редко, из них аденомы, фибромы, гемангиомы, папилломы, эндометриомы могут проявляться макрогематурией. Более частыми являются злокачественные опухоли почек.

Клинические признаки:

• более частое поражение у мужчин;

• синдром астении;

• лихорадка (иногда высокая);

• артериальная гипертензия, исчезающая после нефрэктомии;

• боль в поясничной области;

• повышение уровня гемоглобина и эритроцитов (синтез опухолью эритропоэтина);

• гематурия (иногда макрогематурия);

• прощупываемая опухоль;

• варикоцеле.

Методы исследования:

• гемоглобинометрия;

• количество эритроцитов в крови;

• цистоскопия с раздельной катетеризацией мочеточников;

• внутривенная урография (лежа и стоя);

• ангиография;

• радиоизотопное исследование почек (сканирование);

• ультразвуковое исследование;

• компьютерная и ядерно-магнитная томографии.

5.4. Поражение почек при сахарном диабете

Существует три типа нефропатий, связанных с сахарным диабетом:

инфекция мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит), обнаруживаемая почти у всех больных сахарным диабетом;

• диабетический нефроангиосклероз как проявление диабетической микроангиопатии встречается чаще при 1Дом типе сахарном диабете I типа;

• синдром Киммельстиля -Вильсона (нефротический синдром) встречается исключительно при диабете I типа. Он характеризуется массивным диффузным гломерулосклерозом. Развивается нефротический синдром, резистентный к любой терапии (поражение клубочков).

Клинические признаки диабетической нефропатии:

• анамнез сахарного диабета;

• выраженная бактериурия;

• лейкоцитурия;

• артериальная гипертензия;

• длительная селективная протеинурия, коррегирующаяся инсулинотерапией (в дальнейшем селективность протеинурии утрачивается и терапия инсулином эффекта не дает-развивается диабетический нефроангиосклероз);

• нефротический синдром при сахарном диабете I типа;

• быстрое нарастание и прогрессирование почечной недостаточности;

Методы исследования:

• уровень глюкозы в крови;

• сахарный профиль крови;

• консультация окулиста (глазное дно);

• глюкозурия в утренней порции мочи и суточная глюкозурия;

• удельный вес, протеинурия и осадок мочи;

• оценка почечной фильтрации и реабсорбции (проба Реберга);

• микробиологическое исследование мочи;

• ультразвуковое исследование почек;

• внутривенная урография (при необходимости);

• цистоскопия (при необходимости).

5.5. Мочекаменная болезнь

Эта одна из самых частых болезней почек. Камни чаще локализуются в правой почке, иногда могут выполнять всю чашечно-лоханочную систему (коралловидные камни). В 65-75% случаев встречаются камни кальциевые, в 5-15% случаев - смешанные камни (струвиты), в 5%-случаев-цистиновые, белковые, холестериновые. Нередко имеются лишь мелкие образованиея ("песок"), видимые при ультразвуковом исследовании, но способные давать клинику почечной колики. Нефролитиаз сопровождается инфекцией мочевыводящих путей, присоединение пиелонефрита может резко ухудшить течение заболевания.

Клинические признаки нефролитиаза:

• боли в поясничной области (постоянные или почечная колика);

• отхождение конкрементов;

• мутная моча;

• гематурия;

• лейкоцитурия;

• дизурия;

• обтурационная анурия (в том числе-вентильные камни мочевого пузыря);

• при подагре-артрит (коленный, голеностопный), тофусы.

Методы исследования:

• экскреторная урография; ультразвуковое исследование почек;

• компьютерная или ядерно-магнитная томография;

• общий анализ мочи;

• определение рН мочи;

• определение солей в моче;

• определение бикарбонатов в сыворотке;

• уровень мочевой кислоты в крови; исследование функции паращитовидных желез.

5.6. Гломерулонефрит Гломерулонефрит-иммунокомплексное или аутоантительное поражение почечных сосудов с развитием в них тромботических процессов и изменением проницаемости сосудистой стенки гломерул.

Клинические признаки:

• боли в поясничной области;

• отеки, иногда-анасарка;

• эритроцитурия (чаще-микрогематурия), цилиндрурия;

• протеинурия (чаще-незначительная, но может превышать 3,3 г/л);

• нет дизурических явлений;

• всегда симметричное поражение почек;

• патоморфологически-иммунопатология гломерул (биопсия);

• Р анемия, увеличение СОЭ, нормальный уровень лейкоцитов;

• повышение уровня "белков острой фазы" (фибриноген, С-реактивный белок);

• при внутривенной урографии патологии нет;

• посев мочи отрицательный.

Методы исследования:

• общий анализ мочи;

• исследование суточной протеинтурии общего белка и электрофорез болков сыворотки;

• общий анализ крови;

• уровень фибриногена, продукты паракоагуляции; исследование иммунологического профиля крови (иммуноглобулины, циркулирующие иммунные комплексы);

• пункционная биопсия почки.

5.7. Туберкулез почек

Туберкулез почек занимает по частоте первое место среди внелегочных форм туберкулеза и характеризуется поражением обеих почек, хотя клинически обычно проявляется как односторонний процесс, сравнительно ранним поражением мочевыводящих путей (чашечки, лоханки, мочеточник, мочевой пузырь). Выделяют следующие стадии процесса;

1. паренхиматозная;

2. специфический папиллит;

3. моно- и поликавернозная;

4. туберкулезный пионефроз;

5. сморщивание почки.

Клинические признаки:

• дизурия;

• боли в поясничной области;

• признаки туберкулезной интоксикации;

• гематурия (часто макрогематурия);

• мутная моча; стойко кислая реакция мочи;

• протеинтурия (до 1 г/л); септическая пиурия (в обычных посевах нет флоры при наличии гнойных элементов в моче);

• обнаружение микобактерий туберкулеза в моче;

• обнаружение антител к микобактериям туберкулеза и их антигенов в крови;

• рентгенологически неровный контур свода чашечек, изъеденность контуров почечного сосочка, проникновение контрастного вещества за пределы сосочка при папиллите. Каверна, сообщающаяся с почечной чашечкой, определяется в виде образования округлой или овальной формы с неровными контурами. При замкнутой каверне диагностировать ее трудно.

Методы исследования:

• общий анализ мочи;

• посев мочи на микобактерии туберкулеза;

• определение микобактерий методом флотации;

• исследование морфологии мочевого осадка (абактериальная лейкоцитурия);

• определение антител к микобактериям туберкулеза и их антигенов;

• рентгенологическое исследование (внутривенная урография, восходящая пиелография, цистография);

• ультразвуковое исследование почек;

• компьютерная томография;

• антиография;

• флебография;

• биопсия слизистой в области устья мочеточника и мочевого пузыря.

6. ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА И ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
    Основой терапии пиелонефрита и инфекции мочевых путей является адекватная антибактериальная терапия. В периоды обострения заболевания используются методы, направленные на улучшение микроциркуляции и коррекцию развивающегося ДВС-синдрома, дезинтоксикацию, местные влияния (массаж простаты, эндоуретральные вливания и т.д.). В период ремиссии проводится фитотерапия.
       6.1. Антибактериальная терапия
  6.1.1. Показания для назначения антибактериальной терапии    Антибактериальную терапию следует проводить при наличии клинических признаков бактериальной инфекции, хотя в пожилом возрасте симптоматика может быть скудной.
   С возрастом увеличивается частота бессимптомной бактериурии вследствие наличия различных способствующих факторов (недержание мочи или кала, неполное опорожнение мочевого пузыря, гиподинамия, длительная иммобилизация, двигательные расстройства, несоблюдение личной гигиены). Бессимптомная бактериурия у пожилых больных не требует антибактериальной терапии, за исключением следующих случаев:

   больные с предстоящим оперативным вмешательством на
   органах мочеполовой системы;
   обструкция мочевыводщих путей (камень, опухоль, аденома)    или неврологические нарушения;
   больные с иммунодефицитом,  после трансплантации почки.
       Профилактическое применение  антибактериальных cредств, особенно у пожилых больных, ограничено, так как
токсические эффекты лекарственных средств могут превышать положительный эффект терапии.

           6.1.2. Эмпирическая антибактериальная терапия     Эмпирический подход основан на выборе антибактериального средства, которое максимально перекрывает возможный спектр микроорганизмов, наиболее часто являющихся возбудителями данного заболевания определенной локализации. В эмпирическом подходе определяющими являются локализация и характер (острый, хронический) инфекции. Выделяют средства 1-го ряда или средства выбора, которые считаются оптимальными, а также средства 2-го ряда или альтернативные средства. В табл. 2 представлены основные и альтернативные средства при инфекциях верхних и нижних отделов мочевыводящей системы. В частности, амоксициллин и ко-тримоксазол обладают хорошим действием на кишечную палочку, являющуюся основной причиной острых инфекций мочевыделительной системы, и рассматриваются в качестве основных средств при этой патологии. У больных с хроническими инфекционными заболеваниями почек, особенно у стационарных больных, значение кишечной палочки как этиологического фактора снижается, в то же время увеличивается доля других грамотрицательных микроорганизмов, часто полирезистентных, и стафилококка (см. табл.2).

Таблица 2. Эмпирическая антибактериальная терапия при инфекции мочевых
                     путей

Диагноз

Дополнительные данные

Средство выбора

Альтернативные средства

Пилонефрит острый неосложенный

Амбулаторные больные

Амооксициллин, ампициллин, ко-тримоксазол

АМП/СБ, АМО/КК, цефалексин, цефуроксим аксетил, цефаклор, фторхинолоны внутрь

Пиелонефрит острый осложненный

Обструкция, азотемия, мочевой катетер

Фторхинолон

АМП/СБ, АМО/КК, цефалоспорин II - III, гентамицин+ампициллин (амоксициллин), гентамицин+карбенициллин, имипенем

Пиелонефрит, обострение хронического

Амбулаторные больные

АМП/СБ, АМО/КК

Ко-тримоксазол фторхинолоны внутрь, цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, хлорамфеникол

  

Стационарные больные А. Обычные отделения

Фторхинолон

АМП/СБ, АМО/КК, ко-тримоксазол, цефалоспорин II - III, гентамицин

  

Б. Реанимация

Ципрофлоксацин

Другие фторхинолоны, имипенем, гентамицин+ампициллин, гентамицин+цефалоспорин II - III, гентамицин+азлоциллин (карбенициллин, пиперациллин), цефалоспорин III+АМП/СБ

Паранефральный абcцесс

+ Пиелонефрит

Ципрофлоксацин

Другие фторхинолоны, АМП/СБ, АМО/КК, цефалоспорин II - III, гентамицин+ампициллин

  

+Стафилококковая бактериемия

Оксациллин 8 - 12 г в сутки или цефалоспорин I

Ванкомицин, оксациллин+гентамицин или амикацин

Примечание.
Цефалоспорин I - цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефалотин, цефазолин, цефрадин). Цефалоспорин II - цефалоспорины II поколения (цефаклор, цефамандол, цефуроксим, цефокситин, цефуроксим аксетил).
Цефалоспорин III - цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефиксим, цефоперазон, цефтриаксон, цефтизоксим, цефтазидим).
Цефалоспорины вн. - цефалоспорины для приема внутрь (цефалексин, цефаклор, цефуроксим аксетил, цефиксим).
АМП/СБ - ампициллин/сульбактам (уназин).
АМО/КК - амоксициллин/клавулановая кислота (аугментин, амоксиклав).
Фторхинолоны - ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин.

У этих больных предпочтительнее использовать комбинации бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз, фторхинолоны, цефалоспорины II-III поколения. В отделениях интенсивной терапии высока вероятность появления в качестве возбудителя синегнойной палочки, в связи с чем препаратами выбора считаются ципрофлоксацин, офлоксацин, цефтазидим, стабильно действующие на этот микроорганизм.
         6.1.3. Целенаправленная терапия
    После получения результатов бактериологического исследования мочи, выявления возбудителя инфекционного процесса и определения его чувствительности возможно проведение целенаправленной антибактериальной терапии (табл.3). Целенаправленная терапия позволяет выбрать средство с менее широким спектром антимикробного действия и соответственно с меньшим риском осложнений терапии (суперинфекция, множественная резистентность и др.).
    Из двух препаратов с одинаковым спектром противомикробной активности при лечении больных, особенно пожилого возраста, следует выбрать наименее токсичное средство. У больных старше 60 лет нецелесообразно применение аминогликозидных антибиотиков, полимиксинов, амфотерицина В; назначение этих препаратов оправдано только по жизненным показаниям, так как в большинстве случаев риск тяжелых осложнений лечения превышает потенциальную пользу терапии.
Таблица 3. Противомикробные средства выбора при установленном возбудителе инфекционного процесса

Микроорганизм

Препарат 1-го ряда

Препарат 2-го ряда

Альтернативные средства

Staphylococcus aureus

Оксициллин или цефалоспорин I

Ко-тримоксазол, АМП/СБ, АМО/КК

Ванкомицин, линкомицин, клиндамицин, хлорамфеникол

Enterococcus

Ампициллин или амоксициллин (±  гентамицин)

ПИП/ТАЗ

Ванкомицин, тетрациклин, хлорамфеникол, азлоциллин, карбенициллин, нитрофураны

Escherichia coli

Ампициллин или амоксициллин

Ко-тримоксазол, цефалоспорин I, цефалоспорин II

Цефалоспорин III, фторхинолон, тетрациклин, АМП/СБ, АМО/КК, карбенициллин, пиперациллин

Proteus spp.

Ампициллин или амоксициллин

Ко-тримоксазол

Цефалоспорин II - III, АМП/СБ, АМО/КК, фторхинолон, азлоциллин, пиперацилли

Pseudomonas aeruginosa

Норфлоксацин или ципрофлоксацин, или офлоксацин

Цефтазидим (ё азлоциллин или пиперациллин)

Имипенем, ПИПIТАЗ, азтреонам, гентамицин, офлоксацин, цефоперазон

Klebsiella pneumoniae

Цефалоспорин II - III

Фторхинолон

Ко-тримоксазол, хлорамфеникол, азтреонам, карбенициллин, пиперациллин, гентамицин, имипене

Enterobacter spp.

Фторхинолон

Цефалоспорин III

Гентамицин, амикацин, имипенем, азтреонам, ко-тримоксазол, ПИПIТА

Serratia marcesens

Цефалоспорин III или фторхинолон

Имипенем

Гентамицин, азтреонам, пиперациллин, мезлоциллин, ПИПIТА

Chlamydia trachomatis

Макролиды

Фторхинолон

Тетрациклин, доксициклин, хлорамфеникол, рифампици

Грибы рода Candida

Флуконазол

Амфотерицин В, кетоконазол

Клотримазол, миконазол

Примечание.
В таблице использованы сокращения и обозначения, аналогичные таковым в табл. 2. Кроме того: ПИПIТАЗ - пиперациллин/тазобактам.
Макролиды - эритромицин, стерамицин, мидекамицин, рокситромицин, азитромицин.

        6.1.4. Учет данных предшествующего лечения
    При выборе оптимального антибактериального средства учитывают предшествующую эффективность и переносимость препаратов. При указаниях на непереносимость пенициллина (аллергические реакции по типу крапивницы) назначение полусинтетических пенициллинов или цефалоспоринов должно проводиться с большой осторожностью и желательно в стационаре, так как возможно наличие перекрестной гиперчувствительности среди сходных по структуре бета-лактамных антибиотиков. При указаниях в анамнезе на тяжелые реакции гиперчувствительности на пенициллин (отек Квинке, анaфилактический шок) назначение других пенициллинов или цефалоспоринов противопоказано.

   6.1.5. Тактика применения антибактериальных средств при обострении заболевания
   6.1.5.1. Дозирование
     Дозирование антибактериальных средств следует проводить с учетом функционального состояния почек и массы тела больных.
       6.1.5.2. Комбинированное лечение
   При лечении больных с инфекцией почек иногда требуется назначение двух или более антибактериальных средств, особенно при наличии множественных возбудителей, наличии резистентных микроорганизмов или у больных в пожилом возрасте. Различают благоприятные комбинации антибактериальных средств, приводящие к усилению противомикробного действия каждого из препаратов, и опасные комбинации, когда существенно увеличивается риск тяжелых побочных эффектов (табл 4.).
    Ослабление противомикробного эффекта возможно при сочетании бактерицидного и бактериостатического препаратов.

Таблица 4. Благоприятные и опасные
комбинации антибактериальных средств

Благоприятные комбинации

Опасные комбинации

Пенициллины

Аминогликозиды

+ аминогликозиды

+ цефалоспорины I

Триметроприм

Аминогликозиды +

+ сульфаметоксазол

  ванкомицин

Фторхинолоны

Аминогликозиды

+ пенициллины

+ полимиксины

Фторхинолоны

Аминогликозиды

+ цефалоспорины

+ амфотерицин В

   6.1.5.3. Продолжительность лечения
   У больных пожилого возраста сроки антибактериального лечения должны быть минимальными с целью снижения риска развития медикаментозных осложнений (табл 5.). В некоторых случаях возможен более короткий курс лечения обострений хронического пиелонефрита (+2 - 3 дня после нормализации температуры и уменьшения интоксикации).

                   Таблица 5. Продолжительность противомикробной терапии

Заболевание

Длительность терапии,
  дни

Цистит острый

3

Уретрит негонококковый

7

Простатит:

  

острый

14 30 (фторхинолны)

хронический

90 - 120 (ко-тримоксазол)

Пиелонефрит

  

острый

14

обострение хронического

14-42*

Паранефральный абсцесс

14-21

* Продолжительность лечения зависит от клинического эффекта и элиминации возбудителя; терапию следует проводить под контролем бактериологического исследования мочи.

6.1.5.4. Контроль за лечением
    Оценка клинического эффекта антибактериального средства проводится в течение 48 - 72 ч лечения. Полный клинический эффект подразумевает сочетание клинического излечения и бактериологической элиминации. У больных пожилого возраста считается достаточным только клиническое излечение; не представляется целесообразным проведение повторных курсов антибактериальной терапии при бессимптомном персистировании возбудителя инфекции.
    Критерии положительного эффекта антибактериальной терапии:

• Ранние (48 - 72 ч):
    положительная клиническая динамика - уменьшение лихорадки, интоксикации; стерильность мочи через 3 - 4 дня лечения.

• Поздние (14 - 30 дней): стойкая положительная клиническая динамика в процессе
     антибактериальной терапии - нормализация температуры,
     отсутствие рецидивов лихорадки, ознобов;
     отсутствие рецидивов инфекции в течение 2 нед после
     окончания антибактериальной терапии;
     отрицательные результаты бактериологического исследования
     мочи на 3 - 7-й день после окончания антибактериальной
     терапии или выявление (персистирование) другого возбудителя.

•  Окончательные (1 - 3 мес):
    отсутствие повторных инфекций мочевых путей в течение 2 - 12    нед после окончания антибактериальной терапии.
      6.1.6. Химиотерапевтическая профилактика рецидивов и повторных инфекций
     Профилактика обострения инфекции проводится у больных с хроническим пиелонефритом, протекающим без выраженных обострений или на фоне постоянно действующих провокационных факторов (например, при наличии камня в почечной лоханке). Как правило, антибактериальные средства назначаются короткими курсами по 7 - 10 дней каждый месяц в течение 0,5 - 1 года. Обычно в промежутке между курсами антибактериальных средств проводится лечение травами (см. ниже). Используются антибактериальные средства бактериостатического действия - сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота.
     На фоне такой терапии не удается идентифицировать возбудителя, имевшийся в начале микроорганизм изменяется, меняется и его резистентность к антибактериальным препаратам. Поэтому терапию желательно проводить последовательно препаратами различных групп, чередуя антибактериальные средства с различным спектром антибактериальной активности.
     У больных пожилого возраста профилактическое применение антибактериальных средств, как правило, не показано, учитывая тот факт, что риск осложнений терапии может превысить потенциальную пользу лечения. Профилактическое применение антибактериальных средств у больных пиелонефритом старше 60 лет может быть показано при частых и тяжелых рецидивах инфекции, а также при осложненном пиелонефрите (аденома простаты, мочекаменная болезнь, декомпенсированный диабет, неврологическая патология с нарушением функции тазовых органов) при наличии бессимптомной бактериурии (см. п.1.2.), при наличии цистостомы или наложении мочеточнико -кишечного анастомоза.
     У пожилых больных первостепенное значение в профилактике рецидивов и повторных инфекций почек имеют немедикаментозные мероприятия: адекватный питьевой режим - 1,2 - 1,5 л ежедневно (осторожно у больных с нарушенной функцией сердца), применение фитотерапии и др.

         6.2. Плазмаферез
   Плазмаферез применяется в основном при лечении острого гнойного пиелонефрита или тяжелого обострения хронического. Применение его обусловлено необходимостью лечения ДВС-синдрома, проведения дезинтоксикации при гнойном процессе.
    Абсолютно показано проведение плазмафереза при развитии бактериального шока, в этом случае не нужно дожидаться развития всей картины этого осложнения - уже при первых признаках шока - нарастании гипотензии следует приступить к выполнению процедуры.
   При тяжелом течении пиелонефрита плазмаферез играет роль как метод профилактики развития острой почечной недостаточности.
   Плазмаферез применяется при лечении осложнений хронического пиелонефрита: при тяжелой артериальной гипертонии, проявлениях хронической почечной недостаточности (зуд, полиневропатия).
   Обычно во время процедуры удаляется 1000 - 1500 мл плазмы, при выраженном ДВС-синдроме она зaмещается на донорскую свежезамороженную, в остальных случаях могут использоваться кристаллоидные растворы и плазмозаменители. Процедуры повторяются по мере необходимости, определяемой по динамике клинической картины заболевания. В тяжелых случаях иногда проводят две процедуры плазмафереза в сутки. Это обусловлено некоторыми механизмами действия плазмафереза: при первом сеансе восстанавливается микроциркуляция, из тканей начинает поступать жидкость, содержащая токсичные вещества, микробы и т.д.
   Обычно это явление развивается спустя 2 - 3 ч после проведения процедуры; его можно обнаружить по помутнению изначально прозрачной плазмы (метод прямой нефелометрии на ФЭКе). Повторная процедура позволяет удалить высвободившиеся из тканей патологические вещества.
      6.3. Нестероидные противовоспалительные препараты
   В процессе длительного течения пиелонефритического процесса всегда развивается интерстициальное воспаление, что обусловливает, отчасти, и процесс сморщивания почек, развитие артериальной гипертензии. В связи с этим использование нестероидных противовоспалительных препаратов нежелательно (антипростагландиновое действие, усиление процессов склерозирования межуточной ткани почек).
    6.5. Фитотерапия
    При выборе лекарственных растений учитывается наличие:
        мочегонного действия, зависящего от содержания эфирных масел, сапонинов, силикатов (можжевельник, петрушка, листья березы, полевой хвощ); противовоспалительного действия, связанного с присутствием танинов и арбутина (листья брусники, толокнянки, груши); литолитического эффекта, проявляющегося благодаря выведению различных солей и мочевой кислоты (почечный чай, шиповник, василек, марена красильная, крапива двудомная);  антисептического, обусловленного фитонцидами (чеснок, лук, ромашка, пол-пола); влияния на систему гемостаза: антиагрегантное действие -  чеснок, лук, кровоостанавливающее - крапива двудомная.
    В состав некоторых сложных сборов входят и такие нетрадиционные для нашей страны травы, как фасоль стручковая. Широко используются сборы трав, например: "Фитолизин", "Почечный чай", "Nyeron Tee" и другие.
     Использование сборов трав в период активности процесса существенно не влияет на бактериурию, а только улучшает уродинамику. В период стихания процесса лекарственные сборы оказывают отчетливое противовоспалительное действие и могут использоваться как в сочетании с химиопрепаратами (чередование курсов - антибактериальный препарат - фитолечение), так и отдельно в качестве поддерживающей многомесячной терапии.
    Следует отметить, что при хронических процессах, при наличии противопоказаний к активной антибактериальной терапии (конечно, не при выраженном инфекционном процессе) фитолечение выходит на первый план.

  СБОРЫ ТРАВ

Земляника лесная (листья)

10,0

Крапива двудомная (листья)

20,0

Береза повислая (листья)

20,0

Льняное семя

50,0

Принимать по 1-2 стакана настоя
в теплом виде в течение дня.

Почечный чай (трава)

20,0

Толокнянка обыкновенная (листья)

10,0

Хвощ полевой (трава)

10,0

Солодка голая (корень)

15,0

Календула лекарственная (цветы)

15,0

Ромашка аптечная (цветы)

15,0

Подорожник большой (лист)

   

Принимать по 1/4-1/3 стакана
настоя 3-4 раза в день

Береза повислая (листья)

25,0

Толокнянка обыкновенная (листья)

25,0

Кукурузные столбики с рыльцами

25,0

Солодка голая (корень)

25,0

Принимать по 1/3-1/2 стакана настоя
3 раза в день.

Льняное семя

40,0

Стальник полевой (корень)

30,0

Береза повислая (листья)

30,0

Принимать по 1/3-1/4
стакана настоя в течение дня.

 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии. РМЖ 1997;24:1579-89.

2. Лоран О.Б. Эпидемиологические аспекты инфекций мочевыводящих путей. Материалы симпозиума "Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных"; 16 февр 1999. М;1999:5-9.

3. Страчунский Л.С. Норфлоксацин в лечении инфекций мочевыводящих путей. Материалы симпозиума "Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных"; 16 февр 1999. М;1999:29-32.

4. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей: принципы антибактериальной терапии. Рус. мед. журн. 1997; 5 (24): 1579-88.

5. Дворецкий Л.И., Лазебник Л.Б., Яковлев С.В. Диагностика и лечение бактериальных инфекций у пожилых. М., Универсум Паблишинг, 1997.

6. Кузнецова О.П., Воробьев П.А., Яковлев С.В. Инфекции мочевыводящих путей. Рус. мед. журн. 1997; 5(2): 81-90.

3