Социальный паспорт опекунской семьи

2013-2014 учебный год

Семья _______________________________________________________________________________________________________

Поступила (дата поступления, причина) ________________________________________________________________________

Адрес (регистрация)___________________________________________________________________________________________

Адрес (место жительства)______________________________________________________________________________________

Жилищные условия по месту проживания ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Жилищные условия по месту регистрации несовершеннолетнего_________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Доход семьи _________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Сведения о детях, находящихся под опекой:

Ф.И.О., год рождения

1. ___________________________________________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________________________________________

3.____________________________________________________________________________________________________________

Учреждение образования, Ф.И.О. классного руководителя, телефон

1.____________________________________________________________________________________________________________

2.____________________________________________________________________________________________________________

3.____________________________________________________________________________________________________________

Состояние здоровья (хронические заболевания, инвалидность) ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Уровень воспитанности детей (отношение к учебе, наличие девиаций, отношение

между братьями и сестрами в семье и т. д.) _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Сведения об опекуне:

Ф.И.О., год рождения ________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Опека оформлена ____________________________________________________________________________________________

Кем является опекун по отношению к ребенку

- бабушка - дедушка - другое _________________________________________________________

- тетя - не родственник

Образование, место работы, должность, рабочий телефон _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Дополнительные сведения __________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Оценка взаимоотношений опекуна с ребенком:

- полное взаимопонимание - отношения напряженные, конфликтные

- не всегда понимают друг друга

Причины создания опекунской семьи:

- смерть одинокой матери - лишение родительских прав

- смерть обоих родителей - родители (или один из них) находятся в местах лишения свободы

Сведения о родителях опекаемых детей:

Отец – Ф.И.О., год рождения _________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

Дополнительные сведения ___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________

Мать – Ф.И.О., год рождения _________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

Дополнительные сведения ___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________

Тип семьи: _________________________________________________________________________________________________

Общий вывод о семье и ее воспитательных возможностях: ______________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

Дата __________________ Подпись ______________________