2Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница №7" логопед неврологического отделения Федорова С.П.

Занятия с применением средств невербальной коммуникации

В теории и практике восстановительного обучения больных с афазией известны случаи отсутствия в течение длительного времени положительного эффекта восстановления речевой функции, что приводит к серьезным последствиям в виде социальной дезадаптации больных, невозможности их полноценного существования в обществе, т. е. к нарушению функции коммуникации.

Поскольку речевые средства общения с окружающими становятся недоступными данному контингенту больных, в логопедическую практику) введена доступная большинству из них система невербальной коммуникации, состоящая в использовании набора жестов и пиктограмм (рисованных знаков».

Под невербальной коммуникацией при афазии понимается замещение или дополнение отсутствующего или неправильного вербального выражения у больного невербальными средствами: мимикой, жестами, пантомимой, интонацией голоса, рисунком.т.е. совокупностью всех невербальных выражений мысли.

Содержание средств невербальной коммуникации (CHK) определено универсальными для всех больных коммуникативными потребностями. Они заменяют слово или предложение, имеют общую зрительно-смысловую основу) с обозначаемыми предметами, действиями, понятиями. Так, знаковое, схематичное изображение человека сводится к рисунку, состоящему из круга и расположенного под ним треугольника, что напоминает фигуру человека: слово «спать» символически изображается в виде кровати и т. д. Для изображения понятий, которые трудно обозначить реальными изображениями, используются абстрактные знаки. Это небольшая группа рисунков, подобранных произвольно, может иметь несколько вариантов изображения.

Кроме того, каждому рисованному знаку соответствует жест, уточняющий представленное понятие. Использование жеста в восстановлении речи у больных с афазией, также как и рисованного знака, построено на жестком принципе связи знака и жеста. Так, слово «пить» можно изобразить жестами, иллюстрирующими питье из чашки или изображением рукой формы чашки. Система жестовой коммуникации, предназначенная для больных с афазией, отражает внутреннюю структуру естественного разговора языка.

Таким образом, с помощью СНК больной может выразить ту или иную коммуникативную потребность, и таким образом хотя бы частично компенсировать утраченные способности к речевой коммуникации.

Однако сфера применения ПК этим не ограничивается. Активное пользование набором жестов и пиктограмм оказывает растормаживающее действие на собственную устную и письменную речь больных. В процессе занятий у большинства из них начинают появляться слова и простые фразы.

В связи с этим основной целью использования СНК является расширение рамок коммуникации, а также растормаживание устной и письменной речи больных.

Таким образом применение предлагаемых невербальных средств, как и другие виды логопедической работы, направлено в конечном счете на восстановление собственной (устной и письменной) речи больных.

Кроме того, данная методикаспособствует решению и другой задачи, связанной с восстановлением неречевых функций больного: это выявление, уточнение и использование сохранных неречевых паралингвистических возможностей больного:

— восстановление двигательных возможностей руки;

— коррекция мимических возможностей больного:

— восстановление сомато-пространственной ориентации больного:

— преодоление апраксических расстройств, выраженных полимодально.

Программа логопедических занятий с использованием средств невербальной коммуникации строится по принципу постепенно усложняемых заданий на каждом из этапов обучения, а также повышения активности больного в использовании невербальных средств обучения.

Методика использования средств невербальной коммуникации для больных с грубой степенью выраженности речевого дефекта предусматривает параллельное использование рисованною знака (пиктограммы) и соответствующего ему жеста и предназначена для так называемых «безречевых» больных при условии отсутствия у них выраженных оптико-пространственных, апрактических расстройств и грубых нарушений памяти.

Данная методика применяется для индивидуальной работы с больными. Она рассчитана на 4—5-недельный курс восстановительных занятий. Основное содержание предлагаемой методики составляет обучение больного набору жестовых и рисованных знаков (пиктограмм). При этом обязательным условием обучения является постоянное, последовательное «оречевление» невербальных изображений и действий. Несоблюдение этого условия может «увести» больного от речи, переключить его полностью на невербальный способ общения. Вместе с тем постоянное речевое сопровождение невербальных операций способствует активизации невербально-вербальных связей.

Благодаря этому процесс восстановления неречевых и речевой функции становится неразрывным, что обеспечивает наиболее полную компенсацию всех нарушенных звеньев высшей психической деятельности.

На 1-ом этапе важным моментом является подготовка больных к новому виду занятий. Больным объясняется возможность замены «звучащего» слова жестом или рисунком, позволяющая сохранить общение с окружающими на бытовом уровне. Демонстрируются приемы такого способа общения, стимулирующие растормаживание устной речи.

На занятиях предлагаются следующие виды работ:

1. Выбор знака (рисунок или жест», воспринятого на слух («где изображено слово пить?». «Покажите жестом слово ..пить"»):

2. Выбор знака по письменному стимулу («подберите рисунок к написанному слову», «покажите жестом написанное слово»I:

3. Раскладывание подписей под рисованными знаками, подбор письменного эквивалента показанному жесту («подберите соответствующее знаку написанное слово»):

4. Выбор рисованного знака к предлагаемому жесту («подберите рисованный знак, соответствующий жесту ..спать"»»:

5. Жестовое исполнение по предъявляемом) рисованному знаку («покажите жестом рисованный знак»):

6 Самостоятельное рисование знака по слову, воспринятому на слух («нарисуйте знак ..пить"'»), по прочитанному слову («прочитайте слово и нарисуйте его в форме символа»»: по показанном) жесту («нарисуйте, что я показала»).

7. Дополнение письменного и четного варианта фразы жестом или рисованным знаком («ночью надо...»'):

8. Диктанты — выкладывание цепочек из рисованных знаков по заданию, воспринятому на слух («найдите карточку с рисованным знаком ..я", рядом положите знак ..дай" и т. д.); по жестовому предъявлению («найдите карточку со знаком, который я покажу»): («посмотрите и найдите рисованное изображение следующего жеста» и т. д.);

9. Ответы больного на вопросы логопеда жестом или рисуночным знаком («кто сегодня занимался с логопедом?»; «Вы хотите заниматься?» и т. д.».

На 11 этапе продолжается тренировка в запоминании новых знаков, а также начинается работа над формированием фразы по образцу. Больному демонстрируется способ кодирования фразы «Я люблю гулять». Первой на стол кладется карточка со знаком «Я» (круг и расположенный под ним треугольник», затем карточка со знаком «люблю» (контур фигуры.которой принято изображать сердце), затем — карточка со знаком <гулять> (схематично изображенные шагающие ноги)_Подкаждой карточкой кладется другая карточка с соответствующим словом, написанным крупным шрифтом.

Обучающий последовательно указывает пальцем на соответствующий знак и прочитывает подпись к нему. Показывает жестовый вариант этой фразы. Для работы над знаковой фразой предлагаются следующие задания:

1. Выбор больным карточки с готовым «знаковым» предложением, воспринятым на слух, показанным жестами, предъявленным в письменном варианте («найдите предложение „я хочу пить", найдите предложение, которое я показала; найдите предложение, которое здесь написано и т. д.).

2. Составление предложений из отдельных рисованных знаков, воспринятых на слух и показанных жестами («составьте предложение „я хочу пить"; посмотрите, что я показала, составьте это предложение из рисованных знаков» и т. д.).

3. Составление предложений из отдельных знаков (рисованных или жестовых) по предъявленному письменному образцу («составьте предложение, которое здесь написано»).

4. Анализ составленной из рисованных знаков фразы (количество слов, 1-е, 2-е, последнее слово). («Сколько слов в предложении?», «Найдите и покажите первое слово», «Где нарисовано слово „Я"?» и т. д.).

5. Жестовое «проговаривание» фразы, воспринятой на слух или с письменного образца («Покажите жестами предложение „Я иду гулять"»; «Покажите жестами предложение, которое здесь написано» и т. д.).

6. Заполнение больными пропусков во фразе, составленной из рисованных знаков. Например, дается задание «запомнить пропуск во фразе „Я хочу пить'*». Перед больным кладется карточка со знаком «Я», затем на некотором расстоянии карточка со знаком «пить» (стакан с водой). В промежуток между этими карточками больной должен поместить недостающую и самостоятельно выбранную из набора карточку со знаком «хочу» (стрелка, направленная острием на предмет).

На первых двух этапах работа ведется преимущественно в импрессивном варианте, т. е. допускается манипулирование больным знаками молча. Упражнения носят в основном тренировочный характер, но при этом поощряется использование средств невербальной коммуникации и в коммуникативных целях.

IIIэтап — это переход более активным видам «знаковой» речи, предполагающий использование ее преимущественно в коммуникативных целях с активным стимулированием речевой продукции больного. Основной вид работы — это по заданию логопеда высказать знаками свое желание («Сообщите, что Вы больны», «... что Вы хотите пить» и т. д.).

Большое значение придается и такому виду работы, как ответы на вопросы. Отвечая на вопросы, больной может воспользоваться следующими способами:

— выбор карточки с готовым знаковым предложением;

— ответы с помощью жестов;

— ответы с помощью рисунка.

Вопросы

Образцы ответов

1. Куда Вы идете?

I. «Я иду домой»: три линейно расположенные карточки со знаками «Я», «иду», «домой» (схематичный рисунок дома).

2. Что у Вас болит?

2. «Болит голова» (на лице гримаса боли, здороваярука прижата к голове).

3. Что Вы делали?

3. «Я ходил к врачу». Три карточки со знаками:«Я», «ходил» (шагающие ноги), «к врачу» (голова в шапочке, на которой красный крест).

Грамматические элементы на этом этапе работы опускаются. В дальнейшем возможна маскировка грамматической формы слова различными способами. Например, окончание существительного может быть написано рядом с рисунком более мелким, как бы дополняющим знак, шрифтом.

Работа над фразой позволяет подвести больного к невербальному диалогу. Вопросы задаются как в вербальной форме, так и в форме предложений, составленных из рисуночных или жестовых знаков. Одновременно больные стимулируются к использованию вопросной формы, которая является наиболее активным видом речевой деятельности («Спросите, который час»), («Спросите, болит ли голова у соседа»).

Активно используются диалоги этюдного характера. На всех этапах занятий стимулируются и поощряются правильно выбранные сопроводительные гностические и праксические операции, а также вербальные проявления больного, проявляющуюся экспрессивную речь, которая сопровождает его невербальную деятельность.

иУпотребление средств невербальной коммуникации в реабилитации больных с афазией не ограничивается случаями грубых расстройств речевой функции. Они могут быть использованы также с другими целями. Например, пиктограмма может служить мнемонической (способствующей запоминанию) опорой при работе по преодолению зрительных агнозий, ам-нестической афазии. Кроме того, пиктограмма, являясь знакомчего-либо, способствует формированию понятий; абстракции.позволяет вычленить и наглядно представить тот или иной признак предмета, понятия.

Иначе говоря, пиктограмма как знаковая единица является средством активизации определенных видов мнестико-интеллектуальной деятельности больного.

Использование жеста как невербального средства выражения может рассматриваться как один из способов преодоления мануальной (ручной) апраксии.

Таким образом, преодоление нарушений «неречевых» функций при афазии нередко является самостоятельной задачей восстановительного обучения. В тех случаях, когда нарушение «неречевой» функции лежит в основе речевого расстройства, его устранение подчинено основной, первостепенной задаче восстановления речи. Наконец, возможно обращение к сохранным «неречевым», невербальным возможностям больного для расширения рамок компенсации коммуникации с окружающими.

Кроме того, использование невербальных видов деятельности может быть направлено на решение социально-психологических задач реабилитации, в рамках которой наиболее важными являются бытовая и трудовая реабилитация.

Системный охват расстройств речевой и «неречевых» функций при афазии, определение места каждого из компонентов в общей структуре восстановительного обучения в значительной мере способствует повышению его конечного эффекта.

Список использованной литературы:

1. Цветкова Л. С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга. — М., 1972.

2. Цветкова Л. С. Нейропсихологическая реабилитация больных. — М., 1985.

3. Цветкова Л. С. Афазия и восстановительное обучение. — М., 1988.

4. Ш о х о р-Т р о ц к а я М. К. Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления. — М., 1972.

5. Оппель В.В. Восстановление речи после инсульта Издательство «Медицина» Ленинградское отделение 1972.

6. Бейн Э.С. Столярова Л.Г. Шохор – Троцкая М.К. Визель Т.Г. Реабилитация больных с афазией, возникшей вследствие мозгового инсульта. (методические рекомендации). М., 1977.