АНКЕТА

Уважаемые родители! Ответьте, пожалуйста, на несколько вопросов.

1. Ф. И. О. учащегося_______________________________________________________

2. Дата рождения___________________________________________________________

3. Свидетельство о рождении (серия, номер)____________________________________

4. ИНН (номер)____________________________________________________________

5. Медицинский полис (серия, номер)_________________________________________

6. Адрес__________________________________________________________________

7. Телефон учащегося_______________________________________________________

Сведения о членах семьи

Отец

1. Ф. И. О. отца____________________________________________________________

2. Дата рождения__________________________________________________________

3. Образование____________________________________________________________

4. Место работы___________________________________________________________

5. Должность_____________________________________________________________

6. Контактные телефоны: домашний_________________________________________

сотовый___________________________________________

рабочий___________________________________________

Мать

7. Ф. И. О. матери_________________________________________________________

8. Дата рождения__________________________________________________________

9. Образование____________________________________________________________

10. Место работы___________________________________________________________

11. Должность_____________________________________________________________

12. Контактные телефоны: домашний_________________________________________

сотовый___________________________________________

рабочий___________________________________________

Братья, сестры

№ п/п

Ф. И. О.

Дата рождения

Место обучения

Совместно проживающие родственники

№ п/п

Ф. И. О.

Дата рождения

Степень родства

Социальный статус

1. Материальное обеспечение семьи: (нужное подчеркнуть).

выше прожиточного минимума

в пределах прожиточного минимума

ниже прожиточного минимума

2. Семья неполная?____________________________________________

3. Семья малообеспеченная?____________________________________

4. Семья многодетная?_________________________________________

5. Семья воспитывает ребёнка, находящегося на опеке?_____________

6. Семья воспитывает ребёнка, находящегося на инвалидности?______

___________________________________________________________

7. Семья воспитывает ребёнка, находящегося на диспансерном учёте?_____________________________________________________

8. Обеспечена ли семья собственным жильём или является съёмщиком?______________________________________________

9. Укажите площадь жилья, занимаемого семьёй___________

10. Являются ли родители работниками бюджетной сферы?__________

Подтверждаю правильность данных ___________ /__________________/

подпись Ф. И. О.