В аттестационную комиссию

Комитета по образованию

Санкт-Петербурга

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________

(должность, место работы)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу аттестовать меня в 20__году на ____________________ квалификационную

(первую, высшую)

категорию по должности ________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения: Образование__________________________________________________________________

(какое образовательное учреждение окончил, полученная специальность и квалификация, год окончания)

_____________________________________________________________________________

Повышение квалификации (за последние 5 лет)

Год окончания

Название учреждения

Образовательная программа

Количество часов

Наличие квалификационной категории, дата ее установления _________________________

Стаж педагогической работы:_________________

Стаж работы в данной должности: ___________

Стаж работы в данном учреждении: ___________

Основанием для аттестации на указанную в заявлении квалификационную категорию считаю следующие результаты работы:
_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Наличие наград, званий, ученой степени, ученого звания _____________________________________________________________________________

С Порядком аттестации педагогических работников государственных и муниципальных образовательных учреждений ознакомлен (а).

Членство в профсоюзе работников народного образования и науки Российской Федерации с ______г. по настоящее время подтверждаю/не подтверждаю (нужное подчеркнуть).

Аттестацию на заседании аттестационной комиссии прошу провести в моем присутствии / без моего присутствия (нужное подчеркнуть).

«______»___________20___г. Подпись __________________________

Телефоны: служебный_____________ Тел. Домашний, мобильный__________________