Я, Ф.И.О. родителя, разрешаю своему сыну (дочери), Ф.И. ребёнка, ученику(це) 4 "Б" класса, возвращаться из школы домой самостоятельно. Ответственность за безопасность ребёнка после школы беру на себя.

Дата. Подпись. Расшифровка.

2 вариант

Я, Ф.И.О. родителя,извещаю, что после занятий будем встречать моего сына (дочь), Ф.И. ребёнка, ученика(цу) 4"Б" класса. Доверяю ответственность за безопасность ребёнка после школы следующим лицам:

Ф.И.О. встречающего, паспорт (номер, серия, кем выдан, дата выдачи).